Äkillinen selkäkipu on yleistä, eikä siitä tule huolestua (Käypä hoito 2017) Perättömät uskomukset voivat johtaa epäedulliseen käyttäytymiseen, kuten normaalien selkärangan asentojen ja yleisen aktiivisuuden välttämiseen sekä itselle mieluisan toiminnan lopettamiseen. Uskomukset voivat aiheuttaa haitallista selän ’’suojaamista’’ muuttamalla liikkumista varovaiseksi ja pitämällä turhaan jännittyneinä. Uskomusten vuoksi henkilöt saattavat valita selkäkivun hoidoksi mieluummin lääketieteellisiä ja invasiivisiä toimenpiteitä, kuten passiivisia hoitoja ja injektioita. Hyödyttömillä uskomuksilla voi vaikuttaa myös negatiivisen ajattelutavan muodostamiseen, joka voi heikentää mielenterveyttä muun muassa aiheuttamalla ahdistusta, masennusta ja huolta tulevasta. Päinvastoin positiivinen ajattelu on taas yhdistetty vähempiin kiputuntemuksiin ja parempaan toimintakykyyn. (O’Sullivan 2020) Käypä hoidon (2017) mukaan on vahvaa näyttöä terapeuttisen harjoittelun hyödyistä. Harjoittelulla voidaan ehkäistä selkäkivun uusiutumista. (Käypä hoito 2017) Esseessä käsittelen selkäkipuun liittyviä uskomuksia tutkimuksien, käypähoidon sekä kolmen eri podcastin perusteella. Teksti soveltuu aiheesta kiinnostuneille, mutta etenkin sosiaali- ja terveysalan ammattilaisille ja opiskelijoille alan sanaston vuoksi.

Myytti 1: Geenit ja ikä aiheuttavat kivun

Selkäkipu on yleistynyt naisten ja miesten keskuudessa. Terveys 2011 tutkimuksen mukaan jopa 35-41 prosentilla oli ollut selkäkipua kuukauden sisään. Suomessa selkäkivut ja -sairaudet aiheuttavat yhteiskunnalle kustannuksia jopa 119,8 miljonaa euroa vuodessa. (Käypä hoito 2017) Selkäkipu ei johdu ikääntymisestä. (O’ Sullivan 2020)

Tolvasen ja Asikaisen (2020) mukaan geenit eivät selitä selkäkipua. Kuitenkin Käypä hoito- suosituksen (2017) mukaan perintötekijät selittävät merkittävän osan selkäkivuista. Kuitenkin yksittäisten geenien vaikutus on pieni. Allekirjoitan Tolvasen ja Asikaisen ajatuksen siitä, että geenit eivät ole syy heittää kädet ilmaan selkäkipujen ilmetessä, vaikka sukulaisilla olisikin ollut samalla iällä samankaltaisia oireita.

Myytti 2: Selkäkipu johtuu huonosta ryhdistä

Tolvasen ja Asikaisen podcastissa pohditaan uskomuksia liittyen selkäkipuun. He painottavat, että selkäkipu ei johdu huonosta ryhdistä, enemmänkin liikkumattomuudesta. (Tolvanen & Asikainen 2020) Tätä tukee myös O’Sullivan ja kumppaneiden artikkeli (2020), jossa tulee ilmi asennon vaihtelun tärkeys selän hyvinvoinnin kannalta. On turvallista siis istua välillä selkä pyöreänä töitä tehdessä tai nostaa asioita pyöreällä selällä (Tolvanen & Asikainen, O’ Sullivan 2020)

Myytti 3: Suoralla selällä nostaminen on välttämätöntä

Broxin (2018) mukaan suoralla selällä nostamista puoltava tutkimusnäyttö on puutteellista ja ristiriitaista. Hän perustelee väitettä Cochranen katsauksella, johon oli otettu mukaan 9 RCT-tutkimusta, sisältäen 20 101 tutkimushenkilöä sekä 9 tutkimusta, joissa oli mukana 1280 tutkimushenkilöä. Näistä tutkimuksista yhdestäkään ei löytynyt perusteita nostotekniikan kouluttamisen estävän alaselän kipua. (Bronx 2018) Nic Saracenin ja kumppanien (2020) tutkimuksen mukaan suurempi lannerangan fleksio nostamisen aikana ei ole riskitekijä alaselkäkivun alkamiselle eikä sen jatkumiselle. (Saraceni ym. 2020)

Urheilufysioterapeutti Peetu Lehmuksen vieraana podcastissa ’’Selkärangan fleksio harjoittelussa’’ menestynyt voimamiesurheilija Paavo Paaso toimii kokemusasiantuntijana. Lehmus ja Paaso keskustelevat nostotekniikasta. Pitäessä selkää neutraalissa asennossa, selkä on usein jo valmiiksi noin 35 astetta fleksiosuunnan maksimista. Kyykistyessä tämä on jo 40 astetta, vaikka nostajasta tuntuisi, että selkä on suorassa. Kyykistyessä lonkat koukistuvat rangan seuratessa perässä. Selkää ei pysty pitämään täysin paikallaan. (Lehmus 2020)

Lehmuksen mukaan tutkimuksissa on todettu selän vammariskiä lisäävän kuormaakin suuremmin nikamien päälle ja väliin kohdistuva kompressio yhdistettynä toistuvaan fleksio-ekstensioliikkeeseen. Lehmus painottaa vammojen syntyvän myös selän ollessa neutraalissa asennossa ja pieniä kuormia nostaessa. Podcastissa otetaan esimerkiksi maitopurkin nostaminen, jonka vuoksi Paasonkin selkään tuli vihlaiseva kipu. Näissä tilanteissa mietitään, mikä selässä oikein tapahtuu? (Lehmus 2020)

On havaittu, että L4-5 välillä fleksion lisääntyminen lisää selän alttiutta ligamenttivammoille. Lehmus painottaa sitä, että tämä alue vaatii harjoitusta ja voimaa. Miten saada alueelle voimaa ilman kuormitusta? Ei mitenkään. Selkää on siis kuormitettava. Kannattaako kuitenkaan pyöreällä selällä nostamista harjoitella? Paasolla on tapana treenata pyöreällä selällä nostamista esimerkiksi Atlas-kiven kanssa. (Lehmus 2020)

Myytti 4: Voimaharjoittelu tuhoaa selän

Liikkumattomuus ja uuden liikkeen tekeminen, johon ei ole tottunut voi aktivoida selkäoireen. (O’ Sullivan 2020) Voimaharjoittelu tulee suorittaa hiljalleen lisäämällä kuormitusta. Tietysti selkä kipeytyy, jos esimerkiksi ensimmäistä kertaa kokeilee maastavetoa kovilla painoilla, oli selkä suorassa tai ei. (Tolvanen & Asikainen 2020) Lehmuksen (2020) mukaan kehon käyttö on ykkösjuttu. Hän pohtii, miten saada esimerkiksi multifiduksille työtä tai kuinka saada erilaisia liikemalleja kehoon, jos näitä ei koskaan harjoittele? Onko liikkeen jälkeen ilmennyt selkäkipu pyöreällä selällä nostamisen vika, vai sen, että ei ole liikettä aiemmin harjoitellut?

Lehmus kertoo itse käyttävänsä Jefferson curl-liikettä lähes jokaisen selkäpotilaan kanssa. Liike on kuormitettu eteentaivutus, jossa nimenomaan harjoitellaan pyöreällä selällä nostamista ja selän käyttöä. Tämän suunnan voimantuotto on monilla hakusessa. Ei vain pelkkä fleksiosuunta, sillä täältä on tultava myös takaisin ylös. Liikkeessä viedään selkää venytykseen, jolloin on aktivoitava selkää. Lehmuksen mukaan liike on hyvä, sillä lihaksia on tärkeä kuormittaa eri lihaspituuksilla. Lisäksi hän kertoo liikkeen olevan luonnollinen tapa lisätä liikkuvuutta. Jos selkää ei käytä, ei se siedä liikettä. Jos opettaa selän olevan jatkuvasti paikallaan, siihen se myös tottuu. Lehmus toteaa Asikaisen ja Tolvasen kaltoin selän vahvistamisen olevan turvallista harjoiteltaessa liikettä asteittain kuormitusta lisäämällä. (Lehmus 2020, Asikainen & Tolvanen 2020)

Coladon ja kumppanien (2011) tutkimuksessa tutkittiin 25 aikuista, joilla oli vähintään vuoden kokemus kuntosaliharjoittelusta sekä harjoittelusta epätasaisella alustalla. Tutkittavilla ei saanut olla kipuja tai sairauksia. Ennen mittaamista tutkittavat tekivät tutkijan ohjaaman alkulämmittelyn: Selän notkistus-ojennusliikkeen, sivulankutuksia, kevyttä hölkkää ja kyykkäyksiä ilman painoja sekä hitaita staattisia venytyksiä alaraajoille. Tutkimuksessa havaittiin maastavedon tuottavan suurimman aktivaation paraspinaalilihaksissa. Esimerkiksi lantionnosto ei ollut yhtä tehokas liike alaselän lihasten voiman parantamiseen. Tutkimuksen tärkein havainto on se, että selän asennon linjauksen ylläpitäminen harjoituksen aikana voi aktivoida syvien lihasten aktivoitumista enemmän kuin epävakauslaitteita (Bosu ym) sisältävät harjoitukset. (Colado 2011) Gragovetskyn mukaan selän lordoosin hallinta on avaintekijä liikkeen jakautumisessa lihaksen ja nivelsiteen välillä. Esimerkiksi lantion kallistusharjoitus on etenkin loukkaantumisten jälkeen hyödyllinen liike, sillä asiakas pystyy itse säätämään liikkeen avulla selkärangan puristusstressiä. (Geagovetsky) Liikkeet, joissa selän asentoa on pyrittävä hallitsemaan, ovat kuitenkin perusteltuja. Mielestäni selän harjoittelussa on huomioitava neutraaliasennon säilyttämiseen keskittyvän voimaharjoittelun lisäksi myös ääriasentojen harjoituttaminen.

Myytti 5: Selkäkipu tarkoittaa vakavaa kudosvauriota ja välilevyt pullahtelevat harva se päivä

Lehmus ja Pausso miettivät, miksi monesti ajatellaan, että ’’maastavedossa välilevyt lentävät takaseinään’’ (Lehmus 2020). Ihmisillä vaikuttaa olevan monenlaisia käsityksiä välilevyjen olevan erittäin hauraita. Tolvasen ja Asikaisen podcastissa samasta ilmiöstä puhutaan ’’välilevy pulpahtaa pihalle’’. (Tolvanen & Asiakainen 2020)

Selkä ei ole heikko, vaan vahva rakenne. Pitkittynyt selkäkipu on harvoin yhteydessä vakavaan kudosvaurioon. Selkäkipu alkaakin usein ilman vammaa, tavallisessa arjessa. Kivun alkuun voi olla yhteydessä psykosomaattiset tekijät kuten stressi ja väsymys. (O’ Sullivan 2020)
Käypähoito suosituksen (2017) mukaan välilevyn pullistuma tai -tyrä on yleinen löydös, joka on usein viaton. Leikkaushoitoa vaaditaan vain tyrän aiheuttaessa merkittävää halvausoiretta. (Käypä hoito 2017) Välilevytasolla vaaditaan liikettä aineenvaihdunnan toimimiseksi. Välilevyihin ei voi pumpata verta samoin kuin lihakseen. Liike on se, joka tuo ravintoa. (Lehmus 2020) On normaalia tuntea kipua liikkuessa. Yleensä kipu helpottaa, kun aktiivisuustaso kasvaa. Kipu liikkuessa ei kerro siitä, kuinka suuri vaurio on kyseessä, vaan selän herkkyydestä. (O’Sullivan 2020)

Kuormituksen suuruus ja kuormitusasento sekä arvaamattomat tai iskua sisältävät kuormitustavat saattavat olla haitallisia välilevyille. Jotain todisteita on siitä, että pystysuorilla aktiviteeteillä, kuten juoksulla, voi olla suojaava vaikutus välilevyihin. (Belavy 2016)

Istumatyöntekijöillä ja raskasta nostotyötä tekevillä on suurempi riski välilevyjen rappeutumiselle. Vähiten rappeuttavia muutoksia on ihmisillä, jotka ovat kohtuullisesti fyysisesti aktiivisia. Liiallinen ja toistuva nostaminen ja tai kiertäminen voi edistää nikamien degeneraation kehittymistä. Äärimmäiset kuormat ilmeisesti aiheuttavat selkärangan rakenteille vauriota. Erityisesti voimakas selkärangan taivutus yhdistettynä puristukseen voi aiheuttaa annulus fibrosuksen repeämisen ja johtaa esimerkiksi välilevynpullistumaan. (Belavy 2016)

Myytti 6: Liikunta on vaarallista ja kipu kertoo, että tekee jotain väärin

Fyysinen aktiivisuus on hyödyllistä. Vaikka harjoitellessa kohtuullisesti ilmenee kipua, tämä ei ole merkki liikunnan haitallisuudesta. Liikunnalla on vaikutusta lihakseen, luuhun ja jänteeseen. Belavy ja kumppanit (2016) halusivat selvittää narratiivisessa katsauksessaan, mitä voidaan tehdä nikamavälilevyjen vahvistamiseksi.

Välilevyjen ensisijainen tehtävä on mahdollistaa selkärangan liikkuvuus. Liikunta voi johtaa lyhytaikaisiin muutoksiin välilevyissä. Liikunnalla, kuten kävelyllä ja juoksulla on vaikutusta välilevyn koon ja vesipitoisuuden vähenemiseen. Muutokset voivat johtua siitä, että nestettä siirtyy takaisin välilevyyn, joka voi myös helpottaa ravinteiden virtausta. Sitä ei saatu selville, vaikuttaako liikunta positiivisesti vai negatiivisesti. Harjoituksen lopussa keho palautuu kuitenkin nopeasti. (Belavy 2016)

On lukuisia liikuntalajeja, joissa selän vaurioiden havaitaan olevan yleisempiä. Tätä on nähtävillä lajeissa, joissa selän loukkaaminen on yleistä, kuten painissa ja voimistelussa sekä lajeissa, joissa selkään kohdistuu suuria voimia ääriasennoissa. Lisäksi selän vauriot ovat yleisiä lajeissa, joissa selkäranka on alttiina suurille iskukuormille sekä arvaamattomille laskeutumisille. Ammattiuimareilla ja baseball- pelaajilla on havaittu suurempaa välilevyjen rappeutumista verrattuna koripalloilijoihin, jalkapalloilijoihin ja juoksijoihin. Tämän on epäilty johtuvan toistavasta voimakkaasta selkärangan kiertoliikkeestä. (Belavy 2016)

Hyödyllistä välilevyjen kunnolle todennäköisesti on säännöllisesti tehdyt dynaamiset liikkeet. Liikkumattomuus, staattinen kuormitus ja äkilliset liikkeet, voimakas kuorma ja iskuvoima ovat todennäköisesti nikamavälilevyä rappeuttavia ja tämän vuoksi haitallisia. Siksi äärimmäiset kantamis- tai vääntötoiminnot eivät ole hyväksi. (Belavy 2016) Käypähoidon mukaan on kohtalaista näyttöä siitä, että lihavuus suurentaa riskiä lanneselän välilevytyrälle ja vaikeille kipuoireyhtymille. (Käypä hoito 2017)

Myytti 7: Selkäkipu näkyy kuvantamisissa ja poikkeavuudet on ehdottomasti leikattava

Käypähoidon (2017) mukaan kuvantamisesta ei ole ilmeisesti hyötyä epäspesifissä alle kolme kuukautta kestäneessä alaselkäkivussa. Tällöin kuvantamisesta saattaa olla haittaa. Tämän vuoksi avoterveydenhuollossa epäspesifiä akuuttia tai subakuuttia selkäkipua ei kuvata ilman epäilyä vakavasta selkäsairaudesta. (Käypä hoito 2017) Tolvanen ja Asikainen viittaavat 2006 vuonna tehtyyn tutkimukseen, jossa kuvattiin kivuttomien aikuisten selkiä. Kuvantaminen toistettiin, jonka jälkeen jopa 84 prosentilla kipua kokevista ei ollut mitään muutoksia aikaisempaan kuvaan nähden. Osalla oli nähtävissä paranemista. Kun kerrottiin kuvantamislöydösten tulokset, kiputuntemukset lisääntyivät. Toisaalta kuvien ollessa ’’normaalit’’, kuvantamistulos saattoi helpottaa. (Asikainen & Tolvanen 2020) Mielellä on siis suuri vaikutus.

Myös Hannu Luomajoen (2015) mukaan diagnoosit ja kudosperäiset löydökset eivät korreloi kovinkaan paljon asiakkaan vaivoihin. Välilevyt ja kudosperäiset muutokset ovat lähes yhtä yleisiä terveillä, kuin selkäkipuisilla. Diagnoosi voi olla liioiteltu ja johtaa vaivojen liialliseen huomiointiin, pelkoon ja katastrofisaatioon, jotka altistavat kivun kroonistumiselle. (Luomajoki 2015)
On vahvaa näyttöä siitä, että välilevytyräleikkauksen jälkeen 4-6 viikon sisällä aloitettu terapeuttinen harjoittelu vähentää kipua, parantaa toimintakykyä eikä lisää riskiä uusintaleikkaukselle. (Käypä hoito 2017)

Neurokirurgi Janek Frantzén kertoo ollessaan Marko Grönholmin vieraana Fysioterapiaa liikkeellä – podcastissa sanovansa asiakkaillensa selkäleikkauksen jälkeen, että nyt on tehty vain puolet työstä, viitaten kuntoutuksen suureen rooliin. Kuitenkin leikkauksen jälkeen annetaan erilaisia rajoituksia. Esimerkiksi välilevytyrän poistamisen jälkeen on kuukauden nostokielto. Frantzen painottaa, että liike on hoito. Kuitenkin kun välilevykuori on vaurioitunut, niin aivan heti ei voi rykäistä. Nuorten urheilijoiden rasituksesta johtuvan murtuman tai sen esiasteen jälkeen Franzen antaa kolmen kuukauden lajikiellon, joka sisältää kahden kuukauden täyden rauhoittumisjakson. Fysioterapeuttina Grönholm hieman kyseenalaistaa pitkää liikuntakieltoa ja pohtii, eikö fysioterapiaa voisi aloittaa jo hieman aikaisemmin. Kaksi kuukautta on pitkä aika, jonka aikana voisi koittaa tehdä selkää kuormittamattomia harjoituksia ja purkaa tapoja, jotka aiheuttivat murtuman. Motorinen oppiminen vaatii aikaa, Grönholm perustelee. Frantzen kuitenkin seisoo päätöksensä takana ja kommentoi, että jos osa liikkeistä sallitaan, tulee lapsilta ja nuorilta kysymyksiä muidenkin liikkeiden sallimisesta. Hänen mukaansa kipu on ensiksi saatava täysin pois, jotta ei tule kipuinhibitiota. (Grönholm 2020)

Pohdinta

Selkäkivusta liikkuu paljon uskomuksia, jotka eivät pidä paikkansa. Uskomukset ovat vaarallisia, ja näistä poispääseminen on haastavaa. Podcasteissa oli samankaltaisia piirteitä perinteisistä uskomuksista, kuten selän pyöristämisestä. Myös ergonomiasta ja välilevyistä puhuttiin useaan otteeseen. On tärkeää saada asiakkaiden uskomukset fysioterapeutin tietoon, jotta niihin voidaan vaikuttaa. Luomajoen artikkelissa esitellään ’’keltaisia lippuja’’ esiin tuovia kysymyksiä, joita mielestäni terapeuttien kannattaisi ottaa käyttöön. (Luomajoki 2015). Kumoamalla turhia pelkoja, voimme vaikuttaa kipuun merkittävästi ja lisätä toimintakykyä.

Lähteet
Asikainen, J & Tolvanen, T. 2020. Alaselkäkipu, osa 2/2. Podcast. Kivun kanssa ja ilman.

Belavý, D.,L., Albracht, K., Bruggemann, G., Vergroesen, P.A. & van Dieën, J.,H. 2016, “Can Exercise Positively Influence the Intervertebral Disc?”, Sports Medicine, vol. 46, no. 4, pp. 473-485.

Brox, J. (2018). Lifting with straight legs and bent spine is not bad for your back, Scandinavian Journal of Pain, 18(4), 563-564. doi: https://doi.org/10.1515/sjpain-2018-0302

Colado, J. Pablos, C., Chulvi-Medrano, I., Garcia-Masso, X., Flandez, J., G. Behm, D. 2011. The Progression of Paraspinal Muscle Recruitment Intensity in Localized and Global Strength Training Exercises Is Not Based on Instability Alone. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. Volume 92, Issue 11, 2011. Pages 1875-1883. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2011.05.015.

Grönholm, M. 2020. Selkäongelmat – vieraana neurookirurgi Janek Franzen. Podcast. Fysioterapiaa liikkeellä – kasuaaleja keskusteluja.

Lehmus, P. 2020. Selkärangan fleksio harjoittelussa ft. Paavo Paaso. Podcast. Urheilu-terapiaa.

Luomajoki, H. 2015. Selkäkivun moderni hoito fysioterapiassa. Kipuviesti 2/2015. 53-60.

Käypä hoito. Alaselkäkipu. https://www.kaypahoito.fi/hoi20001#readmore

O’Sullivan, P., Caneiro, J., O’Sullivan K. jne. 2020. Back to basics: 10 facts every person should know about back pain. British Journal of Sports Medicine 2020;54:698-699.

Saraceni, N., Kent, P., Ng, L., Campbell, A., Straker, L., O’Sullivan, P. 2020. To Flex or Not to Flex? Is There a Relationship Between Lumbar Spine Flexion During Lifting and Low Back Pain? A Systematic Review With Meta-analysis. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. Volume50 Issue3 Pages113-168.