Tampere
27 Nov, Friday
-1° C

Proakatemian esseepankki

Soluessee: Tyypillisimmät traumaperäiset olkapäävammat – fysioterapian kannattavuus hoitokeinona



Kirjoittanut: Iina Pirhonen - tiimistä Motive.

Esseen tyyppi: / esseepistettä.
Esseen arvioitu lukuaika on 7 minuuttia.

Soluessee: Iina Pirhonen & Alma Vormisto

 

Olkanivel (glenohumeraalinivel) on ihmiskehon liikkuvin nivel, se koostuu olkaluusta (humerus) ja lapaluusta (scapula). Humeruksen ja scapulan nivelpintojen väliset kokoerot mahdollistavat humeruksen hyvin vapaan liukumisen ja kiertymisen scapulan nivelpintaan nähden. Glenohumeraalinivel on muihin niveliin verrattuna hyvin instabiili ja sen vakaus perustuu siihen, että humeruksen pään rotaatioakseli pysyy liikkeen aikana melko pysyvästi nivelkuopan keskipisteessä. Tähän vaikuttavat dynaamiset ja staattiset tekijät. Dynaamisia tekijöitä ovat mm. kiertäjäkalvosimen lihakset, hauislihaksen (m. biceps brachii) pitkän pään jänne, hartialihas (m.deltoideus) ja lapaluuta liikuttavat lihakset. Staattisia tekijöitä taas ovat nivelpinnan reunaa ympöröivä rustorengas (labrum glenoidale) glenohumeraaliset ligamentit, eli nivelsiteet. Nivelen vakaus on riippuvainen näiden dynaamisten ja staattisten tekijöiden koordinaatiosta. (Kröger, Aro, Böstman, Lassus & Salo. 2010, 435)

 

Tuki- ja liikuntaelimistö koostuu luista, nivelistä ja lihaksista. Sen tärkeimpiä tehtäviä ovat elimistön tukeminen, suojaaminen ulkoiselta kuormitukselta sekä vastata elimistön asennosta, liikkuvuudesta ja liikkeestä. Tuki-ja liikuntaelinsairaudet aiheuttavat kehossa erilaisia kiputiloja, toimintahäiriöitä sekä työkyvyttömyyttä. Tuki- ja liikuntaelisairaudet näkyvät yhteiskunnassa yksilön toimintakyvyn rajoittumisena, sairaslomina ja ennenaikaisena eläkkeelle siirtymisenä, ne ovat suurin pitkäaikaissairauksien ryhmä Suomessa. Yli miljoonalla suomalaisella on tuki- ja liikuntaelinoireita, tule- sairaudet ovat myös yleisin syy lääkärissä käyntiin ja toiseksi yleisin syy työkyvyttömyyseläkkeisiin. Niiden aiheuttamat kustannukset ovat vuodessa noin 2 miljardia euroa, joista suoria kustannuksia on noin 600 miljoonaa euroa. Selkä -ja niskakipujen jälkeen olkanivelen kiputilat ovat kolmanneksi yleisin tuki -ja liikuntaelinvaiva. Arvioiden mukaan jopa 90% olkapään kiputiloista johtuu nivelkapselia ympäröivien pehmytkudosten vaurioista. (Korhonen. 2010.)

 

Kiertäjäkalvosimen vammat

Kiertäjäkalvosin koostuu 4 lihaksesta muodostamasta jännekalvosta. Jännekompleksi on herkkä akuuteille vaurioille kuten traumalle. Repeämä voikin olla joko osittainen tai kokonainen. Yleisimmin repeämä tulee m. supraspinatuksen (ylemmän lapalihaksen) jänteeseen.  (Kauranan. 2017.)

Kiertäjäkalvosimen vammat voivat olla traumaperäisiä ja syntyvät henkilön kaatuessa tai pudotessa, jolloin tämä pyrkii ojennetulla yläraajallaan pehmentämään iskua. Myös tilanteissa, joissa henkilö ei ehdi reagoimaan vaan yläraaja jää vartalon vierelle ja tämän myötä vartalon alle, on mahdollista syntyä kiertäjäkalvosimen vammoja. Olkapään mennessä sijoiltaan vahingoittuvat sitä ympäröivät jänteet herkästi ja iäkkäämmillä henkilöillä olkanivelen luksaatioon liittyy lähes aina kiertäjäkalvosin repeämä. Jänteiden rappeutumisella on myös suuri merkitys kiertäjäkalvosin repeämissä.  Kiertäjäkalvosimen tulehduksen seurauksena jänteet saattavat olla jo valmiiksi ärtyneitä tai rappeutuneita, tällöin pienikin voima voi aiheuttaa repeämän kiertäjäkalvosimeen. Yleensä vain nuoremmilla henkilöillä vamma on puhtaasti trauman. aiheuttama, jos repeämän aiheuttajana on voimakas ulkopuolinen voima. (Kröger ym. 2010, 438-439.)

 

Kiertäjäkalvosimen repeämä aiheuttaa olkanivelen aktiivisissa liikkeissä vajautta ja lepokipua. Kipu voi säteillä myös koko yläraajaan ja niskaan. Liikelaajuuksia tutkittaessa yleisin löydös, joka viittaa kiertäjäkalvosimen repeämään on se, että liikkeistä helpoiten onnistuu fleksio ja heikoiten abduktio sekä ulkokierto. Repeämän aiheuttaman toimintakyvyn alentuman seurauksena lihakset surkastuvat nopeasti. Lihasten surkastumisen voi havaita lapaluun harjun alapuolella ilmaantuvasta kuopasta, joka tulee m.infraspinatuksen kohdalle.  (Kauranen. 2017.)

 

Kiertäjänkalvosimen repeämän hoidossa voidaan noudattaa joko konservatiivista tai operatiivista hoitolinjaa. Pienissä ja osittaisissa repeämissä valitaan yleensä konservatiivinen hoitolinja. Täydellisessä repeämässä taas operatiivinen. Hoitolinjaan vaikuttaa suuresti myös asiakkaan ikä ja fyysinen aktiivisuus. Aktiiviurheilijoilla linjaus on usein operatiivinen, mutta onko se enää tarpeen nykypäivän tutkimustiedon valossa?

 

Konservatiisiven hoitolinjan tärkeimpänä hoitomuotona on fysioterapia, joka toteutetaan asiakkaan tarpeiden ja kykyjen mukaisesti. Ensimmäisenä tavoitteena on aina lievittää kipua ja mahdollistaa edes pientä kivutonta liikettä, jonka jälkeen siirrytään tavoitteelliseen terapeuttiseen harjoitteluun. Kivunlievityksen keinoja ovat muun muassa ultraäänihoidot, kylmä sekä lämpöhoidot, hieronta tulehduksen sallimissa rajoissa, kinesioteippaus, sekä akupunktio. Terapeuttiseen harjoitteluun siirryttäessä harjoitteet aloitetaan useimmiten fleksio suunnan liikkeistä, johtuen siitä, että fleksiosuuntaiset liikkeet aiheuttavat yleensä vähiten kipuoireita. Liikettä on hyvä tehdä edes kivuttomaan suuntaan, sillä se lisää nivelen kudoksissa verenkiertoa ja aineenvaihduntaa. Tämä taas nopeuttaa vaurioituneiden kudosten parantumista. Myös abduktio ja ulkorotaatio suuntaa aletaan harjoittamaan mahdollisimman pian, kivun sallimissa rajoissa. Konservatiivista hoitoa jatketaan 2-3 kuukautta. Jos oireet eivät lievitä tänä aikana lainkaan tai haitta pysyy edelleen toimintakykyä rajoittavana, on leikkaushoitoa harkittava. Leikkaushoito on näissä tilanteissa viimeinen ratkaisu, jos leikkausta ei tehdä 3 kuukauden tuloksettoman konservatiivisen hoidon jälkeen on riskinä liian pitkän odottamisen aiheuttama kiertäjäkalvosimen kutistuminen ja lihasten atrofioituminen joiden jälkeen edes leikkaus hoidolla ei ole mahdollista saavuttaa hyviä tuloksia. (Kauranen. 2017.)

 

Olkanivelen instabiliteetti

 Olka nivel on muodoltaan pallonivel. Tämä mahdollistaa meille rajattoman määrän vaihtoehtoja liikutella sitä. Olkanivelen ympärillä ei juurikaan ole luisia rakenteita, jotka tukisivat niveltä, vaan sitä ympäröivät lihakset ja nivelsiteet, jotka mahdollistavat monet eri liikesuunnat. Nivelen suuri liikelaajuus johtaa kuitenkin vääjäämättä myös siihen, että nivel on väljä ja täten hyvin altis luksaatioille sekä instabiliteetille.  Olkanivelen sijoiltaanmenon esiintyvyyden on arvioitu olevan noin 2 % koko väestöstä, kontaktilajien urheilijoilla tämä luku on jopa 8%. Miehillä olkanivelen luksaatiot ovat yleisimpiä nuoruudessa noin 15-20 ikävuoden aikana ja ne liittyvät usein urheiluun tai harrastuksiin.  Nuorten miesten olkapäänsijoiltaanmenot ovat jopa 2 kertaa yleisempiä kuin nuorten naisten. Naisilla luksaatioiden ilmaantuvuus on huipussaan myöhemmällä iällä ja sen aiheuttavat pienienergisemmät tapaturmat. (Kröger ym. 2010, 440.)

 

Yleisin olkanivelen luksoitumissuunta on eteen ja alas. Noin 90 % kaikista olkanivelen luksaatioista suuntautuu eteen. Kaatuminen ojennetun käden varaan on hyvin yleinen esimerkki vammamekanismista, mutta myös voimakkaat kouristukset esim. epilepsiakohtauksen aikana voivat aiheuttaa sijoiltaanmenon. Voimakkaat vääntö – ja kiertoliikkeet voivat myös aiheuttaa olkapään sijoiltaanmenon. Taakse suuntautuva olkapään sijoiltaanmeno on kaikista suunnista harvinaisin ja vaatii melko suuren ulkopuolisen energian tapahtuakseen. Tilanteessa, jossa näin käy, käsivarren tulee olla ojennettuna eteenpäin ja raajaan kohdistua edestäpäin voima, joka saa olkaluun siirtymään kokonaisuudessaan lapaluun nivelpinnan taakse. Olkanivelen luksaatio ei pelkästää lisää olkapään epästabiliuutta, vaan se voi myös aiheuttaa vauriota olkaluuta ympäröiviin hermokudoksiin, erityisesti axillaaris hermoon, sekä verisuoniin. Axillaris hermon vaurio ilmenee yleensä olkalihaksen osittaisena tai kokonaisvaltaisena toiminnan heikentymisenä.  Kerran sijoiltaanmennyt olkapää on altis luksoitumaan uudestaan. Vanhemmilla ihmisillä, joilla olkapään sijoiltaan menot ovat yleisiä, saatetaan olkapää jättää laittamatta paikalleen, jos sen käyttäminen ei ole välttämätöntä ja sijoiltaan menon toistuminen on erittäin todennäköistä. Nuoremmilla henkilöillä olkapää pyritään aina palauttamaan takaisin paikalleen. Trauman jälkeen olkapäätä ympäröivien lihasten vahvistaminen on erityisen tärkeää, jotta olkaluu (humerus) saadaan tuettua kuoppaasaansa ja uuden luksoitumisen riski minimoitua. (Korhonen.2010.)

 

Olkanivelen lukasaatiot vahingoittavat aina ympäröiviä kudoksia, kuten lihaksia ja jänteitä. Näiden arpeutuminen vaikuttaa olkapään liikkeeseen. Fysioterapialla on merkittävä rooli olkanivelen liikelaajuuksien ylläpidossa ja se tulisikin aloittaa mahdollisimman pian trauman jälkeen, jotta liikkeen puuttellisuuden aiheuttamat lisäongelmat saataisiin minimoitua.

 

Hauiksen pitkän pään jänteen repeämä

Hauislihas (m. biceps brachii) lähtee kahdesta eri kohdasta olkavarren yläosasta ja kiinnittyy värttinäluun pinnalle. Lyhyt pää (caput breve) lähtee korppilisäkkeestä (proc. coracoideus). Pitkänpään jänne (caput longum) kulkee lähtökohdastaan lapaluun tuberculum supraclenoidalesta aina olkanivelen kuopan yli. Hauiksen päätehtävänä on tehdä kyynärnivelen koukistusta eli fleksiota. (Gilroy, MacPherson & Ross. 2012.) Hauislihaksen heikoimpana lenkkinä toimii tämä lähtökohdista viimeisimpänä mainittu pitkän pään jänne. Syy sen heikkoudelle löytyy jänteen sijainnista ja reitistä, jota pitkin se kulkee. Hauiksen pitkäpää on huomattavasti alttiimpi hankaukselle ja erilaisille pinnetiloille kuin esimerkiksi lyhyt pää, joka vaurioituu selkeästi harvemmin. Hauiksen pitkänpään repeämän taustalla usein jo jänteen degeneraatiota tai tulehdustilaa, mikä heikentää jänteen sietokykyä.  Pitkänpään repeämää ei välttämättä huomaa, sillä se saattaa tapahtua yllättäen rappeumasta johtuen. Osa hauiksen lihasmassasta valahtaa alas ja silloin syntyy ns. Kippari- Kallen hauis. Yleensä korjausleikkausta ei suoriteta, sillä käden voimataso ei alene merkittävästi. (Orava ja Miettinen 2017, 43) Konservatiivinen hoitolinja on pääasiallinen hoitomuoto. Fysioterapiassa pyritään vahvistamaan muita kyynärvarren ja olkavarren lihaksia, jotta hauislihaksen vaurioitumisen voimatasoihin jättämä puute saadaan korvattua. Tärkeintä on varmistetaa, että olkanivelen liikelaajuudet ja voimatasot eivät laske asiakkaan elämää rajoittavalle tasolle. (Launonen, Iivanainen ja Lepola 2013).

 

Olkaluun murtumat

Olkaluun murtumat jaetaan kolmen eri alueen murtumiin, proksimaali (olkavarren yläosan murtumat), diafyysi (olkaluun varren murtumat) sekä distaaliset (kyynärseudun murtumat). Proksimaaliset murtumat ovat näistä niitä, jotka aiheuttavat eniten haittaa olkanivelen toiminnalle. Suurin osa olkanivelen yläosan murtumista tapahtuu iäkkäälle väestölle kaatumisten ja kompastumisten yhteydessä. Ne ovat varsin yleisiä murtumia aikuisväestöllä. (Kröger ym. 2010,436.)

 

SLAP- vaurio 

Superior-labrum-anteriorposterior vaurio tarkoittaa rustorenkaan (labrum) yläosan irtoamaa nivelkuopasta läheltä hauiksen pitkän pään jännettä. SLAP- jaetaan neljään vaikeusluokkaan. Ensimmäisessä vaurioituu vai rustorengas. Toisessa rustorenkaan lisäksi vaurioituu myös hauiksen pitkän pään jänne. Tämä on myös yleisin SLAP- vaurioista. Luokissa kolme ja neljä rustorenkaan yläosa on kokonaan irronnut tai hauisjänteen alkuosa on haljennut. Nämä ovat kuitenkin hyvin harvinaisia. (Vastamäki 2005)

 

Vaurio on usein voimakkaan trauman seuraus, esimerkiksi yläraajan päälle kaaduttaessa tulee rakenteisiin voimakas venytys. Vaurio voi syntyä myös useiden toistuvien liikkeiden myötä esimerkiksi urheilulajit, joissa tulee paljon heittoja. (Vastamäki 2005) Oireita ovat epämääräinen nivelen kipu varsinkin hartiatason yläpuolella olevissa liikkeissä. Rasituksen sieto heikkenee ja olkapäässä on kiinnitarttumisen tunne. (Vastamäki 2005)

 

SLAP- vauriosta kärsivä potilas ohjataan usein leikkaukseen. Uusimmissa tutkimuksissa on myös havaittu, että konservatiivisella hoidolla voidaan päästä samaan tulokseen. Tämä vaatii kuitenkin potilaalta motivaatiota harjoittaa niin lapa- kuin olkanivelen liikkuvuutta, voimaa ja hallintaa. Mitä Kovemmalla harjoittelulla on myös saatu parempia tuloksia. (Luomajoki 2018)

 

 

Fysioterapia vs. leikkaushoito

 Kuten jo aikaisemmin esille toimme, ovat olkapään kiputilat yleisimpiä tuki- ja liikuntaelinsairauksia. Nykypäivän tutkimustulokset puhuvat vahvasti sen puolesta, että konservatiivisella hoidolla voidaan saavuttaa yhtä hyviä tuloksia kuin leikkaushoidollakin, joissakin tapauksissa jopa parempia. (Luomajoki 2018, 211.) Kustannustehokkuuden kannalta fysioterapialla on merkittävät hyödyt. Hoitomuotona fysioterapia on leikkausta halvempaa, ei pelkästään leikkauskulujen pois jäämisen kannalta, mutta myös siitäkin johtuen, ettei potilaiden tarvitse olla yleensä yhtä pitkään sairaslomalla, tai heidät saadaan edes kuntoutettua osittain takaisin töihin.

Fysioterapialla on myös oikein hyödynnettynä mahdollista saavuttaa ideaalein tilanne, jolloin ongelmaa käsitellään jo ennaltaehkäisevästi ja näin ollen esimerkiksi huonoista työasennoista syntyviä rappeumaperäisiä jännerepeämiä voidaan ehkäistä. (Paloneva ja Mattila 2016).

 

Jos kuitenkin tilanne on se, että olkapäähän on syntynyt vamma tapaturman tai trauman seurauksena tulee aina harkita tapauskohtaisesti leikkauksen tarve. Myöskin jos konservatiivinen kuntoutus ei ole tuonut toivottavia tuloksia on syytä harkita leikkausta. Voimatasojen merkittävä menettäminen tai toimintakyvyn rajoittuminen puoltavat leikkauksen puolesta, sillä hoitotulokset ovat nopeampia ja näin esimerkiksi voimatasot eivät ehdi laskea ja kipu kroonistua. (Pietilä, Tolonen ja Helander.)

 

Miksi Suomessa sitten tehdään leikkaushoitoja niin paljon?

Suomen leikkausmäärät ovat maailman kärkiluokkaan, vaikka leikkauksia onkin pyritty vähentämään (4 600 toimenpi­dettä/vuosi, ilmaantuvuus 105/100 000). Voikin todeta, että meillä on olkakirurgiassa oikein hyvät resurssit. Yli puolet esimerkiksi kiertäjäkalvosimeen kohdistuvista operaatioista tehdään yksityisellä sektorilla. Sama lopputulos voitaisiin saavuttaa huomattavasti halvemmin esimerkiksi fysioterapiaa hyödyntämällä. Miksi siis terveydenhuollossa suositaan hoitolinjaa, joka maksaa useita tuhansia euroja enemmän? Mahdollisia syitä tähän ovat muun muassa potilaiden tietoisuus olkapään jännevaivoista, tähystyskirurgian saatavuuden parantuminen, kuvantamistutkimusten yleistyminen, kirurgisten teknikoiden kehittyminen sekä taloudelliset intressit. Vaikka olemme olkakirurgiassa ja yleisesti ottaen terveydenhuollossakin maailman kärkitasoa jätämme näyttöön perustuvan tutkimustiedon hyvin vähälle huomiolle. (Paloneva ja Mattila 2016.) Meille on suotu paljon tietoa ja tilastoja fysioterapian kannattavuudesta, mutta silti pelkäämme ottaa isompia askelia kohti kustannustehokkaampaa, potilasystävällisempää hoitolinjaa. Tuntuu hieman siltä, kun lääketiede pelkäisi fysioterapian vievän siltä jotain pois, vaikka totuus on se, että voisimme antaa sille valtavasti lisäarvoa. Meidän ammattikunnallamme on mahdollisuus taata asiakkaalle/ potilaalle laadukasta hoitoa, vaikka hän ei leikkaukseen menisikään. Tämä kuitenkin edellyttää sitä, että fysioterapia käyntejä tulee saada riittävästi.  Optimaalisin tulos saavutettaisiin, jos potilaalla olisi mahdollisuus käyttää sitä palvelua ensimmäisen kolmen kuukauden aikana niin paljon, kun tarve vaatii. Tämä varmasti lisäisi motivaatiota ja nostaisi hoitovastetta.

 

 

 

 

 

Lähteet:

Björkenheim, J-M., Michelsson, O. & Pajarinen, J. 2003. Olkanivelen sijoiltaanmeno ja siitä johtuva nivelen instabiliteetti. Suomen lääkärilehti.

Dandy, D. & Edwards, D. 2003. Essential orthopaedics and trauma. 4.painos.

Gilroy, A., MacPherson, B. ja Ross, L. (edit) 2012. Atlas of Anatomy. Thieme. New York.

Kauranen, K. 2017. Fysioterapeutin käsikirja. 1.painos. Helsinki. Sanoma pro Oy.

Korhonen, E. 2010. Fysioterapeuttinen kliininen päättely olkapään kipuoireissa, näyttöön ja kirjallisuuteen pohjautuva katsaus. Fysioterapian koulutusohjelma. Metropolia.

Kröger, A., Aro, H., Böstman, O., Lassus, J. & Salo, J. 2010. Traumatologia. 7. painos. Helsinki. Kandidaattikustannus Oy.

Luomajoki, H. 2018. Liikkeen- ja kontrollinhäiriöt. Testi ja harjoitteet selän, niskan olkapään sekä alaraajan toiminnallisiin ongelmiin. 1. painos.  Lahti: vk-kustannus

Orava, S. & Miettinen, T. (toim.) 2017. Urheiluvammat. Fysioline.

Paloneva, J. & Mattila, V. 2016. Suomi- Olkakirurgian suurvalta? Duodecim. 132:807–9.

Pietilä, J., Tolonen J. ja Helander, E. 2018. Työtapaturmaisen polven ja olan alueen vammojen hoitotoimenpiteet ja -kustannukset sekä hoidon ja sairauslomien kesto vakuutusyhtiön rekisteriaineistoon perustuen. Tampereen teknillinen yliopisto, Biolääketieteen tekniikan tiedekunta.

Vastamäki, M. 2005. Hauisvammat. Suomen Lääkärilehti. 60 (34). 3253–3256.

Hauisvammat.pdf

 

Kommentoi

Add Comment
Loading...

Cancel
Viewing Highlight
Loading...
Highlight
Close