Soluessee Mari Mäkitalo ja Samuli Mannonen

Johdanto

Saimme idean soluesseemme aiheeseen oikean asiakastilanteen kautta. Vastaanotollemme saapui ammattiurheilija, joka valitti nivusvamman aiheuttamaa kipua. Kipu oli alkanut äkillisesti pari viikkoa sitten amerikkalaisen jalkapallon treeneissä. Urheilija oli hakeutunut lääkärin vastaanotolle, ja magneettikuvissa huomattiin lonkan pitkässä lähentäjälihaksessa turvotusta nivusalueella, reiden yläsisäosassa. Lääkärin ohjeistus oli vamma-alueen rauhoittaminen reiluksi viikoksi, jonka jälkeen edettäisiin passiivisten venytysten kautta aktiivisiin venytyksiin. Voimaharjoitteiden aloittaminen lääkärin ohjeiden mukaan vasta tämän jälkeen. Lajiin urheilija saisi palata asteittain. Haastavaksi tilanteesta tekee se, että kausi on aivan kulman takana. Urheilija haluaisi mahdollisimman nopeasti takaisin pelikuntoon.

Yllättäen myös seuraava asiakkaamme kamppaili samantyyppisen ongelman kanssa. Nivusvamma – ja vielä saman lajin edustaja. Havahduimme siihen, että näitä vammoja esiintyy useasti amerikkalaisen jalkapallon yhteydessä. Olemme molemmat mukana joukkueen toiminnassa, ja aloimmekin pohtimaan, kuinka urheilijat voisivat ennaltaehkäistä näitä usein ilmaantuvia vammoja.

Nivusvammat urheilussa

Nivusalueen vammat ovat erittäin yleisiä urheilulajeissa, joiden ominaispiirteisiin kuuluu nopeita kiihdytyksiä, jarrutuksia sekä suunnanmuutoksia (Kautonen 2016). Kaikista urheiluvammoista jopa 5-10% on nivusalueen vammoja. Nivusvamman jälkeen lajiin paluu voi viedä merkittävän pitkä ajan. (Esteve ym. 2015.) Nivusalueen vammat voidaan jakaa vahingoittuneen kudoksen mukaan luisiin, rustoisiin, jänne-, lihas-, limapussi- ja hermovammoihin (Orava 2012, 285). Useimmiten vamma on jonkin asteinen lihasrepeämä, joka kohdistuu lonkkanivelen lähentäjään, lonkankoukistajaan tai vatsalihakseen. (Hölmich & Thorborg 2014.) Pitkän lähentäjälihaksen (m. adductor longus) repeämän on todettu olevan yleisin nivusalueen akuuteista urheiluvammoista (Peltokallio 2003, 655). Tämä johtuu kyseisen lihaksen nopeasta venymis-supistumissyklistä esimerkiksi jalkapalloa potkaistessa tai äkillisessä suunnanmuutoksessa, sekä lihaksen epäedullisesta mekaniikasta ja kiinnityskohtien sijainnista (Tyler ym. 2014). Tyypillisesti juuri pitkän lähentäjälihaksen rasitus on myös meidän asiakkaamme ongelma.

Nivusalueen monimutkainen anatomia tekee nivusvamman diagnosoimisesta haastavaa, sillä vaurioituneita kudoksia saattaa olla niin sanottuina sekundäärivammoina, jotka eivät ilmene kipuna. Paras tapa nivusvamman diagnosoimiseen on magneettikuvantamisen yhdistäminen kliiniseen tutkimiseen (Falvey ym. 2016). Meidän onneksemme asiakkaamme saapui vastaanotolle lääkärin diagnoosin ja magneettikuvalausunnon kanssa, jotka ohjasivat tutkimistamme.

Yleisin nivusvamman vammamekanismi on voimaa vaativa liike, jossa lihas on samanaikaisesti kovassa venytyksessä ja supistuksessa. Esimerkiksi jalkapalloa potkaistessa etureiden puolella olevat lihakset jännittyvät ja venyvät samalla kun jalkaa viedään vartalon takapuolelle (Kautonen 2016). Lihasten jännittymisen taustalla on liikkeen hallinnan ylläpitäminen ja elastisen energian varastoiminen lihaksiin paremman voimantuoton mahdollistamiseksi. Tätä kutsutaan eksentriseksi lihastyöksi, joka on lihastyömuodoista raskain. Rasituksen aiheuttama hermoston väsyminen ja maitohapon kertyminen lihakseen heikentää lihaksen supistumis-venymisominaisuuksia, mikä lisää vammautumisen riskiä. Tähän vaikuttaa epäedullisesti myös lihasepätasapaino. Lähentäjien ja loitontajien välinen lihasepätasapaino voi tutkimusten mukaan nostaa vammautumisen riskiä, mikäli lähentäjälihasten voima on alle 80% loitontajien voimasta (Dalton ym 2016).

Tutkimusten mukaan kaikista nivusvammoista jopa 15-50%:n taustalla on vanha nivusvamma (Särkilahti 2012). Tämä näkyy myös asiakkaamme tapauksessa. Hän kertoi kärsineensä samasta vammasta jo usean vuoden ajan. Nivusvammoille on tyypillistä kroonistua ja uusiutua, ne johtavat urheilusta sivuun jäämiseen ja aiheuttavat myös kustannuksia. Kroonistuminen voi johtaa urheilijan uran päättymiseen, jonka takia niiden ennaltaehkäiseminen on todella tärkeää. (Esteve ym. 2015.)

Aktivoiva alkulämmittely nivusvammojen ennaltaehkäisijänä

Alkulämmittelyn merkitys minkä tahansa urheiluvamman ennaltaehkäisyssä tunnistetaan hyvin. Sillä, minkälainen alkulämmittely on, on kuitenkin merkittävä vaikutus. Alkulämmittely terminä herättää hyvin toisistaan eroavia käsityksiä jopa urheilijoiden välillä. Usein kysyttäessä alkulämmittelystä, urheilija saattaa kertoa vähän venyttelevänsä ennen urheilusuoritusta, tai juoksevansa pari kertaa kentän ympäri. Tämä myös näkyy treenejä seuratessa. Vielä tänäkin päivänä staattisia venytyksiä näkee tehtävän juuri ennen räjähtäviä lajisuorituksia, vaikka venyttelyn merkityksestä tulvii tietoa joka puolelta. Meidän nivusvamma-asiakkaamme joukkueen alkulämmittelyitä seuratessa lämmittelyssä näkyy paljon hyviä elementtejä, mutta myös parantamisen varaa. Myös yksittäisten urheilijoiden suorittamisessa voi nähdä parannettavaa etenkin lämmittelyn ja liikkeiden laadussa: huolellisuus ja keskittyminen ei näy kaikkien tekemisessä.

Alkulämmittelyssä nimensä mukaisesti nostetaan kehon ja lihasten lämpötilaa. Lämmittely mm. vähentää lihasten jäykkyyttä ja lisää hermoimpulssien kulkunopeutta. Dynaaminen venyttely lisää nivelten liikelaajuutta, ilman että suorituskyky kärsii. Erityisesti lajisuorituksen kannalta tärkeät liikeradat ja yksittäiset selvästi kireän tuntuiset lihakset kannattaa käydä läpi dynaamisten venyttelyiden avuin alkuverryttelyjen yhteydessä. Staattisia pitkäkestoisia venytyksiä sen sijaan alkulämmittelyyn ei nykytiedon mukaan kannata sisällyttää, sillä ne heikentävät maksimi- ja nopeusvoiman tuottoa. Vaikutus ei kuitenkaan ole pitkäkestoinen, eli erillinen venyttelyharjoitus (ei muun treenin yhteydessä) on perusteltua liikelaajuuksien lisäämisen kannalta. (Rytkönen, Jalanko 2015.)

Aktivoiva alkulämmittely tähtää parempaan suorituskykyyn ja terveiden harjoituspäivien lisäämiseen. Sen tarkoituksena on aktivoida eri elinjärjestelmiä monipuolisesti ja täten valmistaa keho harjoitteluun. Alkulämmittely ja aktivointi on myös kehittävää harjoittelua, eikä vain pakollinen paha, jona se yleensä nähdään. Eri elinjärjestelmien aktivoinnin lisäksi hyvä alkulämmittely haastaa urheilijan keskittymään, jolloin keskushermoston aktivointi parantaa myös harjoittelun laatua. Fysiologisten vaikutusten lisäksi alkulämmittelyllä on siis merkittävä rooli myös psyykkisessä valmistumisessa ja treeniin orientoitumisessa. (Suft UFPK 2019.)

Aktivoiva alkulämmittely sisältää seuraavat eri elinjärjestelmiä aktivoivat osa-alueet (Suft UFPK 2019):

• Hengitys- ja verenkiertoelimistön aktivointi
• Stabiliteettiharjoitteet
• Dynaaminen liikkuvuus
• Hermotus

Kati Pasasen (2009) väitöstutkimuksessa aktivoivan alkulämmittelyn osa-alueet nais-salibandypelaajilla olivat samankaltaiset: juoksutekniikat, tasapaino ja kehonhallinta, plyometriset harjoitteet sekä vahvistavat harjoitteet. Lämmittelyn tavoitteena oli kehon hallinnan ja lajinomaisten liiketaitojen paraneminen sekä elimistön valmistaminen harjoituksia ja pelejä varten. Tutkimuksessa 6 kk:n alkuverryttelyohjelmaa suorittaneella ryhmällä ilman kontaktia sattuvien alaraajavammojen riski väheni 66%. Tämän lisäksi staattinen tasapaino ja jalkojen liikenopeus paranivat merkittävästi aktivoivaa alkulämmittelyä tehneellä ryhmällä. Tutkimuksessa huomioitiin myös alkuverryttelyn turvallisuus: yhtään vammaa ei raportoitu alkulämmittelyn yhteydessä. (Pasanen 2009.)

Nivusvammoja silmällä pitäen alkulämmittelyyn tulisi sisällyttää kyseisiä vammoja ennaltaehkäiseviä harjoitteita esimerkiksi vahvistavien harjoitteiden näkökulmasta. ”Copenhagen adduction” -nimisen harjoitteen on havaittu olevan tehokas ennaltaehkäisemään nivusvammoja (Harøy ym. 2019). Harjoite vahvistaa lonkan lähennysvoimaa, jonka puute on olennainen riskitekijä nivusvammoissa. Ennen kautta kolme kertaa viikossa ja kauden aikana kerran viikossa tehty harjoite johti norjalaistutkimuksessa siihen, että harjoitetta tehnyt ryhmä raportoi nivusvammoja 41% vähemmän kuin kontrolliryhmä miesjalkapalloilijoilla (Harøy ym. 2019). Yhden harjoitteen merkitys voi siis olla merkittävä nivusvammoja ennaltaehkäistäessä.

Nivusvammojen ennaltaehkäisy koostuu aktiivisesen lihasvoimaharjoittelun lisäksi koordinaatioharjoituksista adduktoreille ja keskivartalon sekä lantion alueelle. Näitä osa-alueita sisältävän harjoittelun on todettu myös olevan tehokas kroonisen nivuskivun hoidossa. (Esteve ym. 2015.)

Huomioita sivurajalta

Tekemämme taustatyö tukee omia havaintojamme amerikkalaisen jalkapallon fysiikkavalmennuksen puutteista. Kaikkien lähteiden mukaan amerikkalaisen jalkapallon pelaajat kuuluvat niin sanottuun riskiryhmään nivusvammojen osalta, ja ottaen huomioon niiden uusiutumis- ja kroonistumistaipumuksen kyseisessä kohderyhmässä, tulisi niiden ennaltaehkäiseminen huomioida paremmin lajiharjoittelussa. Toisaalta tämän ongelman yleistäminen ei ole järkevää kahden asiakastapauksen pohjalta, varsinkin kun ottaa huomioon Suomen kylmän ilmaston vaikutuksen tottumattomalle. Joukkueen harjoitukset tapahtuvat ulkoilmassa, jolloin tulee huomioida kylmän ilman vaikutus ihmiskehoon ja pehmytkudosvaurioiden syntyyn. Kaikkihan sen tietävät, että kylmä ilma saa kehon tuntumaan kankealta. Kylmä ilma vaikuttaa muun muassa lihasten verenkiertoon ja niiden elastisuuteen, joka lisää pehmytkudosvaurioiden riskiä.

Aktivoivan alkulämmittelyn lisäksi on tärkeää muistaa pysyä lämpimänä ja aktiivisena koko ottelun ja harjoitusten ajan. Amerikkalaiselle jalkapallolle on tyypillistä, että pelitilanne kestää lyhyen hetken, jonka jälkeen on pidempi aika sivurajalla omaa vuoroa odotellessa. Jos tämän ajan istuu ja juoruaa pelikaverin kanssa, niin seuraavaan räjähtävään suoritukseen mennessä kroppa ei välttämättä ole enää valmis toimintaan, jolloin vammariski jälleen kasvaa. Aktiivisen alkulämmittelyn elementtejä voi siis pitää myös ”väliaikalämmittelynä.”  Otteluissa on nähtävissä kyllä ”väliaikalämmittelyä” esimerkiksi puoliajan jälkeen koko joukkueen voimin, mutta aktivointia voisi lisätä vielä neljänneksien sisälle.

Ohjasimme asiakkaillemme tämän esseen oppeihin ja koppeihin perustuvia harjoitteita, joiden tavoitteena on edetä nivusvamman kuntoutuksessa progressiivisesti ja ennaltaehkäistä uusiutuvia nivusvammoja. Toivotaan, että jossakin vaiheessa saadaan koko joukkueen toimintaan lisää ennaltaehkäisevää harjoittelua esimerkiksi aktivoivan alkulämmittelyn muodossa.

LÄHTEET:

Harøy, J., Clarsen, B., Wiger, E., Øyen, M., Serner, A., Thorborg, K., Hölmich, P., Andersen, T., Bahr, R. 2019. The Adductor Strengthening Programme prevents groin problems among male football players: a cluster-randomised controlled trial. https://bjsm.bmj.com/content/53/3/150

Pasanen, K. 2009. Floorball Injuries – Epidemiology and injury prevention by neuromuscular training. Väitöskirja. http://tampub.uta.fi/bitstream/handle/10024/66503/978-951-44-7822-2.pdf?sequence=1&isAllowed=y

Suft UFPK. 2019. Urheilufysioterapian peruskurssi.

Rytkönen, T., Jalanko, P. 2015. Alkulämmittely palloilu-, nopeus- ja maksimivoimalajeissa. Luettu 15.5.2019. https://lihastohtori.wordpress.com/2015/06/16/alkulammittely-rytkonen-jalanko/

Esteve, E., Rathleff, M., Bagur-Calafat, C., Urrutia, G., Thorborg, K. 2015. Prevention of groin injuries in sports: a systematic review with meta-analysis of randomised controlled trials. https://bjsm.bmj.com/content/49/12/785

Kautonen, N. 2016. Nivusvammat urheilussa. Integroiva kirjallisuuskatsaus kuntoutuksen näkökulmasta. Opinnäytetyö. Lahden ammattikorkeakoulu. Fysioterapian koulutusohjelma. https://www.theseus.fi/bitstream/handle/10024/120967/Kautonen_Noora.pdf?sequence=1&isAllowed=y

Orava, S. 2012. Käytännön urheiluvammat. Recallmed Oy.

Hölmich, P., Thorborg, K., Dehlendorff, C., Krogsgaard, K. & Cluud, C. 2014b. Incidence and clinical presentation of groin injuries in sub-elite male soccer. British Journal of Sports Medicine 48, 1245-1250. [Viitattu 27.9.2016]. Saatavissa: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23956334

Peltokallio, P. 2003. Tyypilliset urheiluvammat – osa 1. Medipel Oy.

Tyler, T., Fukunaga, T. & Gellert, J. 2014. Rehabilitation of soft tissue injuries of the hip and pelvis. The International Journal of Sports Physical Therapy 9:6, 785-797. [Viitattu 14.11.2016]. Saatavissa: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25383247

Falvey, É C., King, E., Kinsella, S. & Franklyn-Miller, A. 2016. Athletic groin pain (part 1): a prospective anatomical diagnosis of 382 patients – clinical findings, MRI findings and patient-reported outcome measures at baseline. British Journal of Sports Medicine 50, 423-430. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26626272

Dalton, Sara – Zupon, Alissa – Gardner, Elizabeth – Djoko, Aristarque – Dompier, Thomas – Kerr, Zachary 2016. The Epidemiology of Hip/Groin Injuries in National Colle- giate Athletic Association Men’s and Women’s Ice Hockey. Orthopaedic journal of sports medicine 4(3).

Särkilahti, N. 2012. Urheilijan nivuskipu – Uutta näkökulmaa kuntoutukseen. Opinnäytetyö. Turun ammattikorkeakoulu. Kuntoutuksen koulutusohjelma. https://www.theseus.fi/bitstream/handle/10024/42558/Sarkilahti_Niklas.pdf?sequence=1&isAllowed=y