Tekijät Sanna Hampinen & Mira Laine

Esseessä kerromme rintakehän yläaukeaman pinneoireyhtymästä (TOS), sen tyypillisistä oireista, diagnoosista ja hoidosta. Keskitymme tässä esseessä TOS:n yleisimpään muotoon eli epäspesifiin neurogeeniseen TOS:in ja sen hoitoon fysioterapeuttisesta näkökulmasta.

Määritelmä, etiologia ja esiintyvyys

Rintakehän yläaukeaman pinneoireyhtymä (englanniksi Thoracic Outlet Syndrom) eli TOS on yleisnimitys erilaisille solisvaltimon ja -laskimon sekä hartiapunoksen puristustiloille rintakehän yläaukeaman alueella. Yleisimmin pinteet sijoittuvat pienen rintalihaksen alle, kylkiluunkannattajalihasten väliseen kolmioon tai solisluun ja ylimmän kylkiluun väliin. Oireyhtymälle ei ole olemassa tarkkaa yksiselitteistä määritelmää ja tyypillisimmin kyseessä on toiminnallinen yläraajavaiva. (Arokoski, Karppinen, Lindgren, Vastamäki, Vastamäki, Ristolainen & Laimi 2017.)

TOS-oireyhtymä luokitellaan puristuksissa olevan rakenteen mukaan neurogeeniseen eli hermoperäiseen ja vaskulaariseen eli verisuoniperäiseen muotoon. Verisuoniperäinen TOS voi olla valtimo- tai laskimoperäinen. Neurogeenisestä TOS:sta on tunnistettavissa epäspesifinen TOS ja todellinen TOS. Näistä epäspesifi TOS on ylivoimaisesti yleisin, kun taas todellinen neurogeeninen sekä valtimo- ja laskimoperäinen TOS ovat huomattavasti harvinaisempia. (Arokoski ym. 2017.)

TOS:n syntyyn vaikuttavat syyt voidaan jakaa rakenteellisiin ja toiminnallisiin, joista jälkimmäiset ovat kiistellympiä (Arokoski ym. 2017). Todellisessa neurogeenisessä TOS:ssa on havaittavissa selkeä hermopinne hartiapunoksessa, yleisimmin hartiapunoksen alaosassa. Taustalla on useimmiten jokin anatominen poikkeavuus, joka aiheuttaa hermopinteen kuten ensimmäisen kylkiluun säienauha tai C7 nikaman suuri poikkihaarake. Epäspesifin neurogeenisen TOS:n syynä on yleensä lievä hermopinne tai -vamma, patofysiologia jää kuitenkin usein epäselväksi. Taustalla voi olla poikkeamaa, vammaa, rasitusvammaa, asentoperäistä ongelmaa tai lihasepätasapainoa aiheuttamassa puristusta. Tyypillisimmin ongelma on toiminnallinen ja voi olla monen tekijän summa. (Ferrante & Ferrante 2017a.)

TOS-oireyhtymän esiintyvyydestä ei ole tarkkaa tietoa, mutta se on selkeästi alidiagnosoitu sairaus. Ennen varsinaista TOS-diagnoosia potilas on saattanut käydä jopa kuudella eri lääkärillä. (Gibson 2020; Arokoski ym. 2017.)  Oireiden monimuotoisuuden ja epäspesifiytensä vuoksi tutkiminen ja diagnoosin tekeminen on haastavaa, sillä oireet voivat olla myös melko lieviä. Yleisesti oireyhtymän on todettu olevan yleisempää naisilla kuin miehillä ja oireilu alkaa yleensä 18–35-vuotiaana, vaikkakin oireita voi esiintyä myös lapsilla. Lisäksi yläraajavoittoinen staattinen työ sekä kohoasento on yhdistetty oireyhtymään. (Arokoski ym. 2017.)

Diagnosointi

Erotusdiagnostisesti on tärkeää huomioida niin sanonut punaiset liput (red flags) eli varoittavat oireet vakavammista sairauksista, kuten syövästä. Red flagejä ovat muun muassa aiempi syöpähistoria, selittämätön painonlasku ja suurienerginen trauma. (Watson, Pizzari, & Balster 2009.) Fysioterapeutti voi pyrkiä selvittämään red flagejä haastattelemalla. Joskus epäily vakavammasta sairaudesta saattaa tulla vasta tutkimisen yhteydessä. Epäilyttävissä ja epäselvissä tapauksissa on aiheellista ohjata potilas/asiakas lääkärille tarkempaa tutkimista tai mahdollista kuvantamista varten. Varsinaisen TOS-diagnoosin tekee muutenkin aina lääkäri.

Tarvittaessa ENMG:n eli elektroneuromyalgian (hermo-lihastoimintatutkimus) avulla voidaan selvittää mahdollisia hermovaurioita. Arkikielisempi nimitys tälle on hermoratatutkimus. Tutkimuksen suorittaa lääkäri. (Terveyskylä 2019.) Fysioterapeuttina toimiessa on hyvä tiedostaa oireyhtymään liittyvä alidiagnosointi. Fysioterapiassa pureudutaan niihin oireisiin ja haasteisiin, joita asiakkaalla esiintyy – oli diagnoosia paperilla tai ei – ja usein tilanne voikin olla se, että asiakkaalla ei ole selkeää oirekuvaa eikä myöskään diagnoosia. Epäspesifin TOS:iin diagnoosin perustaksi on kuitenkin olemassa niin kutsuttu TOS-indeksi, joka sisältää neljä eri kohtaa:

• Roosin kokeen positiivinen tulos
• Ulnaarinen kipu tai puutuminen
• Solisluun yläpuolinen palpaatioarkuus
• Oireiden paheneminen työskennellessä yläraajat koholla

TOS-indeksi tarkoittaa, että TOS on mahdollinen, mikäli edeltävän listan kolme kohtaa toteutuu. (Lindgren 1994; Lindgren 1997.)

Anamneesin osalta on syytä selvittää oirekuva; mitä ja millaisia oireita esiintyy ja millä alueella. Oireita provosoivat ja helpottavat tekijät sekä mahdolliset pitkittyneet oireet on hyödyllistä tarkentaa vammahistorian lisäksi. Asiakkaan työtavat ja harrastukset (esimerkiksi yksipuolinen kuormitus, toistotyö tai hankalat työasennot) voivat joissakin tapauksissa olla TOS-oireyhtymän taustalla tai edesauttamassa sen syntyä. Fysioterapeutti voi saada erilaisin testein viitteitä siitä, onko kyseessä TOS vai jokin muu oireyhtymä tai ongelma. Yksittäistä luotettavaa ja spesifiä testiä ei ole olemassa TOS-oireyhtymän todentamiseksi. (Lindgren 1994; Watson ym. 2009.)

Diagnostisesti voi olla joskus haastavaa erottaa toisistaan rannekanavan oireyhtymä, ääreishermopinne, kaularangan radikulopatia ja TOS. Tyypillisesti jokainen näistä aiheuttaa kuitenkin omanlaistaan oireilua yläraajan alueella. Oireilun ilmentyminen ja sijainti noudattaa tyypillisesti joko hermotusta, dermatomeja tai myotomeja. Erotusdiagnostisesti kannattaa kiinnittää huomiota kivun ilmenemiseen sekä mahdolliseen säteilykipuun, puutumisoireisiin, tuntopuutoksiin, lihasvoimien heikkouteen ja lihasatrofiaan. (Ferrante & Ferrante 2017a.) TOS anamneesi perustuu etenkin yläraajaoireiden ja toimintakyvyn selvittämiseen. (Arokoski ym. 2017.)

Oireet

TOS:n oireisto vaihtelee pinnetilan vaikeuden sekä sijainnin mukaan. Neurogeeninen ja vaskulaarinen TOS oireilevat eri tavoin. Hermoperäinen pinnetila aiheuttaa puutumista, pistelyä, voimattomuutta ja särkyä yläraajassa. Kipuilua voi ilmetä myös lapojen välissä, niska-hartiaseudulla, kaulalla, kainalossa, rinnan alueella sekä päässä. Useimmiten hermopuristus sijaitsee hartiapunoksen alaosassa (C7, C8 ja T1 hermojuurisäikeet). Tällöin oireilu ilmenee kyseisten säikeiden hermotusalueella yläraajassa mediaalisesti voiden aiheuttaa tuntemuksia sormissa saakka. (Arokoski ym. 2017.)

Epäspesifiin neurogeeniseen TOS:in liittyy yleensä yläraajan puutuminen yöllä, epämääräinen särky ja vaikeus pitää yläraajoja yläasennossa, joista viimeisin tunnistetaan käytännössä aina TOS:n yhteydessä. Päivittäiset toimet ja muut arkiaskareet, joissa yläraajoja pidetään koholla tai yläasennossa vaikeutuvat. Pyykin ja verhojen ripustaminen, kattolampun vaihto ja tukanlaitto vaikeutuvat, koska yläraajasta katoaa voima kesken toimen. Yöllisen puutumisen osalta on hyvä selvittää nukkumisasento sekä puutumisalue yläraajassa. (Arokoski ym. 2017.)

Todellisen neurogeenisen TOS:n oireisto muistuttaa epäspesifin TOS:n oireilua, mutta oireet (puutuminen, särky ja lihasheikkous) ovat yleensä jatkuvia. Merkittävin ero lienee kämmenen pikkulihasten atrofia, joka kertoo hermojuurten puristumisesta. (Arokoski ym. 2017; Ferrante & Ferrante 2017a.) Valtimoperäiseen TOS-oireistoon kuuluu muun muassa yläraajan kipu, heikkous, väsyminen, viileys ja kylmänarkuus. Laskimoperäiseen TOS-oireistoon taas pahaneva turvotus yläraajan ollessa kohoasennossa, sinerrys, särky ja väsyminen. (Arokoski ym. 2017.)

Konservatiivinen hoito ja leikkaushoidon perusteet

Konservatiivinen hoito on ensisijainen hoitomuoto epäspesifisen TOS:n yhteydessä, vaikkakin siitä löytyy vähän tutkimustietoa. Hoitosuositukset perustuvat pitkälti kokemukseen ja potilassarjojen seurantatietoihin, sillä hoitovaihtoehtoja ei ole verrattu toisiin hoitomuotoihin, hoitamatta jättämiseen tai lumehoitoon. Tärkein lähtökohta konservatiivisessa hoidossa on asiakkaan omahoidon ohjaus. Sillä asiakkaan ymmärrys TOS:sta ja omista vaikutusmahdollisuuksista hoidon etenemiseen lisääntyy. Konservatiivinen hoito muodostuu oireita lisäävien työsuoritteiden muokkaamisella vähemmän yläaukeamaa kuormittaviksi, liikeharjoitteilla ja tarvittaessa kipulääkityksellä. Yöllistä oireilua voidaan vähentää parantamalla nukkumisergonomiaa. (Arokoski ym. 2017.)

Fysioterapiassa keskitytään erilaisten harjoitteiden kautta parantamaan ryhtiä sekä vahvistamaan hartiarenkaan lihaksistoa. Harjoituksilla pyritään vapauttamaan rintakehän yläaukeaman neurovaskulaarisia rakenteita väljentämällä mahdollisia puristuksia kaula- ja rintarangan liitosalueella, ylempien kylkiluiden alueella sekä yläniskassa. Kylkiluunkannattajalihaksia aktivoivan harjoittelun katsotaan olevan hyödyllistä, sillä niitä pidetään keskeisessä roolissa yläaukeaman liikkuvuuden kannalta. Lihastasapainon optimointiin keskitytään vahvistamalla erityisesti lapaa tukevien lihasten osalta (m. trapezius, m. levator scapulae, rhomboideus-lihakset, m. serratus anterior). Lähteiden mukaan myös lihasvenytyksiä olisi hyvä kohdistaa tiettyihin lihaksiin (scalenus-lihakset, m. pectoralis minor, m. teres minor ja major). (Arokoski ym. 2017.)

Konservatiivinen hoito on pitkäaikasta ja voi kestää jopa useita kuukausia. Mitä pidempään asiakkaalla on esiintynyt oireita ja mitä voimakkaampia ne ovat, sen kauemmin myös hoito yleensä kestää. (Arokoski ym. 2017.) Asiakasta on hyvä informoida hoidon pitkäjänteisyydestä. Fysioterapiassa asiakkaan omahoidon ohjaus ja asiakasedukaatio korostuvat. Lääkärin vastaanotolla on usein monia asioita läpikäytävänä ja kontrollit ovat harvakseltaan. Fysioterapiassa voidaan alkuun käydä jopa viikoittain ja fysioterapeutin ja asiakkaan hoitosuhde ehtii muotoutua paljon merkityksellisemmäksi.

Mikäli toimintahäiriö yläaukeaman alueella korjautuu, mutta oireet jatkuvat edelleen, on syytä arvioida erotusdiagnostiset vaihtoehdot uudelleen. Hoitoprosessin aikana ajoittaiset oireiden pahentumiset ja lievien oireiden jatkuminen eivät vielä ole syitä harkita kirurgista hoitoa. Vaikeissa tilanteissa moniammatillinen yhteistyö asiakkaan kuntoutumisprosessissa on hyödyksi ja tällöin hoidosta vastaa fysiatrian yksikkö, jossa hoitotiimiin kuuluvat lääkäri, fysioterapeutti, psykologi ja toimintaterapeutti. Ammatillista kuntoutusta voidaan tarvita, mikäli perushoitoon kuuluvat muutokset työnkuvassa tai TOS-leikkaus eivät riitä työkyvyn ylläpitoon.

Leikkaushoitoon päädytään siinä vaiheessa, mikäli arkielämää selvästi haittaava TOS ei anna vastetta pitkäkestoiseen konservatiiviseen hoitoon tai potilaalla on merkittävä neurologinen löydös TOS oireiden taustalla. Käytössä on kolme erilaista leikkaustapaa: 1) skateotomia, jossa vapautetaan puristuksissa olevat hermot ja verisuonet kaulalta solisluun yläpuolelta, 2) ensimmäisen kylkiluun osittainen poisto joko rintaontelon tähystysleikkauksessa tai kainalon alta sekä 3) skalenotomia ja kylkiluun osittainen poisto samanaikaisesti. Leikkaushoidon vaikuttavuus perustuu kokemukseen ja potilassarjoista saatuihin seurantatietoihin. (Arokoski ym., 2017.) Oireiston uusiutuminen leikkauksen jälkeen on tutkimuksen perusteella osoitettu 1–16 % tapauksista. (Sanders, Haug, Pearce, 1990.) Oireiden uusiutumisen taustalla voi olla esimerkiksi liian aikainen mobilisointi, arpikudokseen liittyvät tekijät ja luun uudiskasvu (Lepäntalo, Lindgren, Leino, Lindfors, Smitten, Nuutinen, Tötterman, 1989).

Pohdinta

Kuten jo edellä on käynyt ilmi, on TOS melko haastavasti diagnosoitavissa oleva oireyhtymä. Lisäksi oireyhtymän etiologia voi vaihdella. Tyypillisesti sairastuneet haluavat tietää tarkan syyn oireidensa taustalla. TOS:n kohdalla voi olla haastavaa antaa heille yhtä yksiselitteistä syytä etenkin, jos kyseessä on epäspesifi TOS, joka on vieläpä oireyhtymän yleisin muoto. Fysioterapiassa olennaista on pyrkiä selvittämään, miten oireyhtymä haittaa potilaan arkea ja toimintakykyä. Oireiden helpottaminen ja pahenemisen ennaltaehkäisy ovat avainasemassa, mutta tämä vaatii tyypillisesti pitkäjänteistä hoitoa ja eri menetelmien sekä harjoitteiden testaamista, jotta konservatiivisella hoidolla päästään haluttuihin lopputuloksiin. Mitä kauemmin oireilua on ollut ja mitä vaikeampi pinnetila on kyseessä, sitä pidempään TOS vaatii kuntoutusta, sillä hermokudos ei palaudu hetkessä. Tämä vaatii kärsivällisyyttä ja ymmärrystä kuntoutujalta ja yhtä lailla fysioterapeutilta. Varhaisesta toteamisesta ja ennaltaehkäisevästä toiminnasta (esim. työergonomiaopastus) olisi varmasti hyötyä TOS:n hoidossa.

Fysioterapiaa suunniteltaessa olisi aina hyvä miettiä, miksi ja millaisia harjoitteita tehdään. Arokoski ym. ovat koonneet Käypähoitosuositukseen yleisen ohjeistuksen konservatiivisesta hoidosta, jonka mukaan suositeltiin tiettyjen lihasten, kuten scalenus-lihasten, venyttelyä. Kun mietitään TOS-oireyhtymän patologiaa ja yläaukeaman toimintaa biomekaniikan kannalta, voidaan kuvitella, mitä venytys saa aikaan. TOS:ssa hermokudos on yleensä joko venyttyneessä tilassa tai puristuksessa, jolloin pitkäkestoiset venytykset todennäköisesti vain pahentavat tilannetta venyttäen hermoa entisestään tai repien puristuksissa olevaa hermoa. Venytysharjoitteita ohjatessa tuleekin huomioida venytyksen kesto ja tavoite. Todennäköisesti pumppaavilla venytyksillä saadaan haluttuja vaikutuksia aikaan, jolloin tavoitteena olisi saada hermo liukumaan ja sitä kautta helpottamaan pinnettä tai venytystilaa.

TOS:n aiheuttama yläraajan puutuminen ja voimattomuus vaikeuttavat yläraajan käyttöä ja käyttämättömyys taas voi edelleen aiheuttaa erinäistä sekundääristä oireilua. TOS voikin pahimmillaan olla moniongelmainen vyyhti ja noidankehä. (Lindgren 1994.) Kuvitellaan, että vaiva on toiminnallinen ja esimerkiksi työperäinen, jolloin toisen yläraajan puutumis- ja voimattomuusoireilu voi lisätä toisen yläraajan käyttöä entisestään (dominantti yläraaja) tai yllättäen (ei-dominantti yläraaja) aiheuttaen ylirasitusta. Toki tyypillisesti ihmiset ovat toispuoleisia ja dominanttia kättä on hankala “korvata” toisella. Oireilevalle yläraajalle voi myös kehittyä kompensatorisia liikemalleja, joilla pyritään helpottamaan oireilua tai sitten yläraajan käyttämättömyyttä, mikä taas voi johtaa erinäisiin tuki- ja liikuntaelinongelmiin.

Kaiken kaikkiaan TOS-oireiden varhainen toteaminen ja niihin puuttuminen on tärkeää kuntoutumisen kannalta. Tässä on roolinsa niin terveydenhuollon ammattilaisilla, kuten lääkäreillä ja fysioterapeuteilla, kuin myös asiakkaalla itsellään. Ammattilaisten tulisi olla tietoisia ja syventää tietämystään TOS-oireyhtymän osalta, jotta oireet tunnistetaan ajoissa ja osataan ohjata asiakkaan kuntoutumista oikeaan suuntaan. Puolestaan asiakkaan vastuulla on kuunnella kehonsa viestejä ja hakeutua ajoissa avun piitiin ja olla aktiivinen toimija omassa kuntoutumisprosessissaan. Asiakkaan kanssa on hyvä käydä alkuun realistista keskustelua siitä, miten pitkästä prosessista voi olla kyse ja mikä merkitys asiakkaan omalla toiminnalla on edistymisen kannalta.

Lähteet

Arokoski, J., Karppinen, J., Lindgren, K-A., Vastamäki, H., Vastamäki, M., Ristolainen, L. & Laimi, K. 2017. Rintakehän yläaukeaman oireyhtymä – toiminnallinen yläraajavaiva. Lääketieteellinen aikakauskirja Duodecim 133(11):1043–51. Viitattu 11.11.2022. https://www.duodecimlehti.fi/duo13759

Ferrante, M. & Ferrante, N. 2017a. The thoracic outlet syndromes: part 2. The arterial, venous, neurovascular, and disputed thoracic outlet syndromes. Muscle & Nerv 56(4): 663–73.

Ferrante, M. & Ferrante, N. 2017b. The thoracic outlet syndromes: part 1. Overview of the thoracic outlet syndromes and review of true neurogenic thoracic outlet syndrome. Muscle & Nerv 55(6): 782–93.

Gibson, J. 2020. Thoracic Outlet Syndrome with Jo Gibson. Physio Edge 096 Podcast Serie. https://www.clinicaledge.co/podcast/physio-edge-podcast/096

Lepäntalo, M., Lindgren, K-A., Leino, E., Lindfors, O., Smitten von K., Nuutinen, E. & Tötterman, S. 1989. Long term outcome after resection of the first rib for thoracic outlet syndrome. British Journal of Surgery, Vol 76, Issue 12, December 1989. Viitattu 15.11.2022. https://doi.org/10.1002/bjs.1800761209

Lindgren, K-A. 1994. TOS – toiminnallinen sairaus? Lääketieteellinen aikakauskirja Duodecim 110(12):1131-. Viitattu 15.11.2022. https://www.duodecimlehti.fi/duo40241

Lindgren, K-A. 1997. Conservative treatment of thoracic outlet syndrome: a two year follow-up. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 78(4): 373–8.

Sanders, R., Haugh, C. & Pearce, W. 1990. Recurrent thoracic outlet syndrome. Journal of Vascular Surgery. Vol 12, Issue 4, pages 390-400. Viitattu 15.11.2022. https://doi.org/10.1016/0741-5214(90)90040-H

Terveyskylä. 2019. Hermo-lihastoimintatutkimus ENMG. Viitattu 12.11.2022. https://www.terveyskyla.fi/tutkimukseen/eri-tutkimuksia/yleisimm%C3%A4t-kuvantamistutkimukset/hermo-lihas-enmg

Watson, L.A., Pizzari, T. & Balster, S. 2009. Thoracic outlet syndrome part 1: clinical manifestations, differentiation and treatment pathways. Manual Therapy 14(6): 586–95.