Kirjoittajat: Ilona Mali ja Tuukka Tolvanen.

1 Johdanto

Passiivinen elämäntapa, istumatyö, stressi ja vähäinen liikunta altistavat tuki- ja liikuntaelinsairauksille yhä nuorempia ja monelle nuorelle on tullut jo tutuksi alaselän kivut, kireät hartiat ja kipeä niska. Mitä näille ongelmille on tehtävissä ja miksi juuri fysioterapeutti on oikea henkilö auttamaan? Tässä esseessä käymme esimerkkien kautta läpi tyypillisempiä vaivoja ja minkälaista fysioterapiaa näiden vaivojen osalta voidaan toteuttaa. Huomioitava on, että jokainen vaiva ja kipu on yksilöllistä ja esimerkit ovat vain suuntaa antavia. Konsultoi aina ammattilaista, jotta sinulle löydetään yksilöllisesti oikeat ratkaisut.  

Kivun luokittelu ja tarkentaminen on puhekielessä hankalaa ja usein kuulee käytettävän yleismaallista termistöä kuten ”mulla särkee selkää, niskat on kipeenä, olkapäässä ihme kipu ja hartiat jumissa”. Kaikille näille kehon kiputiloille on syytä löytää kipua provosoiva tekijöitä, joiden perusteella ammattitaitoinen fysioterapeutti osaa valita oikeat ohjeet ja harjoitteet kivun hallintaan, ennaltaehkäisyyn ja ongelman ratkaisuun. Olettamus usein onkin, että lyhyt kuvaus kivusta ja viiden minuutin konsultointi fysioterapeutille tuo ratkaisun ongelmaan. Vaivat ja kivut ovat kuitenkin hyvin yksilöspesifejä ja vaativat tarkemman selvityksen ja perehtymisen, jotta ongelmaan saadaan pysyvämpiä ratkaisuja.  

Kehon epämiellyttävät oireet linkittyvät usein liikehäiriöihin, eli poikkeavuuksiin ihmisen kyvyssä liikkua ja liikuttaa kehoaan viitearvojen määrittämällä tavalla. Liikehäiriö tarkoittaa rajoittunutta liikettä, joka on hyvin yleisesti yhteydessä kipuun. Esimerkiksi akuutissa selkä- tai niskakivussa liike on rajoittunut kivun takia. (Luomajoki 2018.)  

2 “Selkää särkee” 

Selkäkipu vaivaa ihmisten elämää määrällisesti valtavasti ympäri maailmaa. Se aiheuttaa terveydenhuollon suurimmat ja kulut ja on suurin syy sairauspoissaoloihin (Hartvigsen 2018). Maailmanlaajuisesti virheitä tehdään lääkityksen ja hoitomenetelmien suhteen. Suuret tieteelliset katsaukset näyttävät lääkkeiden käytön olevan vähintäänkin epäilyttävä hoitokeino ja esimerkiksi opiaattien käytössä haitat ovat usein suuremmat kuin hyödyt. (Koes 2018).  

Selkäkipuun ja sen hoitoon liittyy paljon uskomuksia ja myyttejä. “En voi liikkua, kun on tämä välilevy”, “minun selkä kuvattiin ja nyt täytyy varoa”, “lääkäri määräsi kaksi viikkoa lepoa ja buranaa”. Näitä lausahduksia kuulee fysioterapian parissa toisinaan ja tutkimuksien (mainittakoot Luomajoen & kump. tutkimus: Sub-classification based spesific movement control exercises are superior to general exercise in sub-acute low back pain when both are combined with manual therapy: A randomized controlled trial) mukaan parasta selkäkivun hoitoa on harjoittelu.  

2.1 Mikä avuksi kipeään selkään? 

Mitä tutkimuksissa ja tutkimuskatsauksissa selkäkivun hoidoksi sitten suositellaan? Suomalainen fysioterapian maisteri Hannu Luomajoki on kasannut tutkimustietoa Liikkeen ja liikekontrollin häiriöt kirjaansa ja toteaakin, että harjoittelulla ja potilaan ohjauksella on suurin tutkimukseen perustuva vaikutus potilaan kokeman selkäkivun hoidossa. Tiettyä tarkkaa yksittäistä harjoitetta ei selkäkipuisille ole, vaan jokaiselle asiakkaalle tulee löytää hänelle sopivimmat harjoitteet testien ja omien kuormitustekijöiden perusteella.  (Luomajoki 2018.) 

Hannu Luomajoki työryhmineen julkaisi meta-analyysin harjoitteista, jotka ovat heidän tutkimansa mukaan tehokkaimpia alaselkäkipuisten potilaiden parissa. Potilaiden kokema haitta pieneni merkittävästi lyhyellä 3 kuukauden, että pitkällä 12 kuukauden aikavälillä. Jotta oikeat harjoitteet löydetään, on tärkeä haastatella ja testata asiakas huolellisesti. Testien avulla selvitetään, onko kyseessä liikkeen vai liikekontrollin häiriö, sekä liikkeen suunnat, jotka aiheuttavat haittaa tai kipua. Fysioterapeutin tulee osata perustella asiakkaalle mitä testataan ja miksi testataan, jotta hoidon selkeys ja tavoitteet säilyvät ja asiakas sekä terapeutti puhuvat yhteistä kieltä. On tutkittu, että yhteisen ymmärryksen myötä myös hoidon tulokset paranevat (Philman & Luomala 2016.) 

2.2 Työikäisten selkäkivut 

Asiakkaan kertomien oireiden perusteella voidaan jo haastattelun aikana pohtia selän kivun alkuperäistä syytä ja aiheuttajaa. Oireita voivat olla esimerkiksi särky ja jäykkyys, jotka esiintyvät erinäisissä tilanteissa tai liikkeissä. Hieronnasta voi olla hetkellistä apua kipuihin, mutta kivun juurisyyhyn sillä ei ole vaikutusta. Fysioterapeutin työnkuvaan kuuluu selvittää mistä asiakkaan kokema selkäkipu on peräisin. Tapoja ja keinoja on monia ja yksi niistä on liikehäiriön ja liikekontrollin häiriön erotusdiagnostiikka.  

Liikehäiriön yleisiä oireita ovat mm. liikerajoitus, jäykkyys, kipu liikkeessä, kireät lihakset/faskiat sekä lukkiintumat. Liikekontrollin häiriössä yleisiä oireita ovat asentoperäinen kipu, lihasheikkous ja liikerajoituksien puuttuminen. Hannu Luomajoki julkaisi tutkimusryhmänsä kanssa vuonna 2007 liikekontrollin kuuden testin patteriston, jonka avulla testataan, kykeneekö testattava pitämään selkää neutraaliasennossa ja liikuttamaan lonkkaa tai rintarankaa. Testipatteristo ei suoranaisesti kerro mistä selkäkipu johtuu, mutta se antaa suuntaa sille, mitä osa-aluetta on hyvä kehittää ensimmäisenä. 

Fleksiosuuntaisessa liikekontrollin häiriössä tyypillisiä ovat istuessa ilmaantuvat selkäkivut, tai sellaiset aktiviteetit, joissa tulee paljon kumartelevia liikkeitä. Esimerkiksi puutarhatyöt, remonttiaskareet ja muut toiminnot, joissa tulee paljon kantamista ja nostelua. Fleksiokontrollin häiriöisen asiakkaalle tyypillisiä löydöksiä ovat selän pyöreä asento istuessa sekä heikot ja pehmetä selän lihakset. (Luomajoki 2018.) 

Fleksiosuunnan kontrollitestejä ovat: tarjoilijan kumarrus (waiters bow), istuen polven ojennus (sitting knee extension) ja nelin kontin lantio taaksepäin (all fours backwards). 

Ekstensiosuunnan kontrollitestejä ovat: lantion kippaus taaksepäin (pelvic tilt), polven koukistus päinmakuulla (prone knee bend) ja nelin kontin lantio eteenpäin (all fours forwards). 

Rotaatiosuunnan kontrollitestejä ovat: yhden jalan seisonta (one leg standing), polven koukistus päinmakuulla (prone knee bend) ja istuen polven ojennus (sitting knee extension). (Luomajoki 2018.) 

3 “Niskat kipeenä” 

Kaularangan kivut, säryt ja paineen tunne ovat yleisiä ja myös yksi yleisimmistä syistä hakeutua fysioterapeutin vastaanotolle. Terveys 2011 –tutkimuksen mukaan noin neljä kymmenestä naisesta ja joka kolmas mies on kärsinyt niskakivuista viimeisen kuukauden aikana (Viikari-Juntura ym. 2012). Myös Proakatemian sisällä tehdyn kyselytutkimuksen tulokset kertovat niskakivun olevan yleisimpien tuki- ja liikuntaelinvaivojen joukossa. 

Kuten alaselkäkivuissakin, niskakivuissa fysioterapia on monissa tapauksissa vähintään yhtä vaikuttavaa kuin leikkaushoito (Peolsson ym. 2013). Erityisesti spesifi kestävyys- ja voimaharjoittelu ovat tehokkaita hoitokeinoja niskakipujen hallintaan. Jotta harjoittelusta on hyötyä, täytyy sitä tehdä paljon – voimaa tulee harjoittaa pitkän aikaa sekä säännöllisesti, jotta hoito olisi vaikuttavaa. (Nikander ym. 2006; Ylinen 2007.) 

3.1 Kaularangan kliininen tutkiminen näyttää suunnan 

Niskan alueella on erityisen tärkeää varmistaa, ettei oireiden taustalla ole mitään vakavampaa patologiaa. Tähän hyvänä muistisääntönä on 5 D’s sääntö. Jos asiakkaalla ilmenee jotain seuraavista, voi olla tarpeen ottaa yhteys lääkäriin mitä pikimmiten:  

• Dizziness (huimaus) 

• Dysartria (puheentuoton vaikeudet) 
• Drop attacks (kävelyn vaikeudet) 
• Dysphagia (nielemisen vaikeudet) 
• Diplopia (kaksoiskuvat) 

Samalla tavoin edellistä täydentäen toimii 3 N’s sääntö; pahoinvointi (nausea), silmien värve (nystagmus) ja tunnottomuus (numbness) ovat merkkejä siitä, että asiakkaan parhaaksi olisi mennä lääkärille tutkittavaksi. (Rushton ym. 2012.) 

Niskan alueella yksi tyypillisimmistä löydöksistä kliinisessä tutkimisessa on eteenpäin työntynyt pää. Tällöin asiakkaan yläniska ja ylimenoalue ovat usein jäykkiä, yläniska ekstensiosuuntaan ja ylimenoalue fleksiosuuntaan, minkä lisäksi näiden alueiden väliin jäävän keskiniskan stabiliteetissa on parannettavaa. Tähän linkittyy usein myös rotaatiosuunnan häiriötä, jossa jäykkyys ja instabiliteetti ovat edelleen samoilla alueilla, mutta haaste kulminoituu kiertosuuntaan. 

Toinen tyypillinen on koko niskan yleinen jäykkyys tai löysyys. Jäykkyys näkyy liikkeiden kokonaisvaltaisena vaivalloisuutena tai liikerajoituksina niin passiivisesti kuin aktiivisestikin testattuna. Löysyyden tapauksessa yliliikkuvuutta ja kontrolloidun liikkeen puutetta on havaittavissa koko kaularangan alueella. 

3.2 Keskeisimmät niskan testit tarkentavat fokusta 

Harjoitteiden yksilöimiseksi ja hoitovasteen todentamiseksi on tärkeää mitata ja testata. Liikkuvuuksien ja voiman testaaminen on usein tarpeen. Niiden lisäksi on kuitenkin tarjolla monia testejä, joilla voi päästä tarkemmin kiinni oireiden juurisyyhyn. Luomajoki ja kumppanit ovat julkaisseet vuonna 2017 tutkimuksen, jossa kliinisiä testejä vertailtiin niskakipuisten ja terveiden välillä. He päätyivät tuloksissaan kolmeen liikekontrollin testiin; protraktio-retraktio, alaniskan ekstensio sekä nelin-kontin testi. Nämä testit olivat parhaita erottelemaan niskakipuiset oireettomista. (Luomajoki 2018.) 

Protraktio-retraktio testissä asiakasta pyydetään viemään leukaa eteen ja taakse. Hartioiden tulisi pysyä rentoina paikallaan, liikkeen olla sujuvaa ja leuan pysyä linjassa. Alaniskan ekstensiotestissä asiakasta pyydetään vetämään leuka sisään ja katsomaan kohti kattoa. Tällöin ekstension tulisi tapahtua vain cervikaalitorakaali-ylimenoalueella ja muun niskan asento pitäisi pysyä paikallaan flexiossa. Nelin-kontin testissä asiakas on konttausasennossa, olka- ja lonkkanivelet 90 asteen kulmassa. Lapaluiden ei tule siirrottaa. Asiakas kiertää kaularankaa ilman, että mitään liikettä tapahtuu muissa liikesuunnissa (lateraalifleksio, fleksio, ekstensio). (Luomajoki 2018.) 

Vaikka testatessa huomaakin yliliikkuvuutta, huonoa stabiliteettia tai todella graavin liikekontrollinhäiriön, on ammattilaisen käytettävä omaa harkintaansa siinä, mitä tuloksia latelee asiakkaalle. Jos asiakas ajattelee, että hänen rankansa rikki tai hänellä on pelottavan kuuloisia virheasentoja, hänen kivunsäätelyjärjestelmänsä ruokkii kiputuntemusta. Pidetään siis ammattilaisina huoli siitä, että asiakas ei terapiaprosessin päätteeksi ole entistä kipeämpi. 

4 Ymmärrys ja spesifit harjoitteet ovat avain hyvinvoivaan rankaan 

Ihminen on väistämättä aina mielensä, kehonsa ja ympäristönsä summa, mikä tulee ottaa huomioon hoitaessa kaikkia asiakkaita, oli kipu selässä, polvessa tai sormessa. Kontekstuaalisilla tekijöillä, eli ympäristön ja yksilön ominaisuuksilla, on todella suuri merkitys fysioterapian onnistumisen kannalta. Asiakkaan ja fysioterapeutin suhde on yksi merkittävimmistä tekijöistä terapian tuloksellisuuden kannalta. Asiakastapaamisissa tulee motivoivan haastattelun ja aktiivisen kuuntelun keinoin selvittää asiakkaan tarina kokonaisuudessaan, sillä liian usein fysioterapeutti unohtaa ihmisen hoitaessaan selkää. Terapeutin ei ole järkevää vain valistaa asiakasta passivoiden, vaan auttaa tätä itse oivaltamaan niitä asioita, joilla asiakas pystyy helpottamaan oireitaan. (Holopainen 2020.) 

Fysioterapeutin ja asiakkaan luottamussuhdetta lisää hyvä kommunikaatio ja yhteinen kieli. Mikäli asiakkaalle selitetään selän liikekontrolli selkeästi ja näytetään sen käyttäytyminen liikkeessä esimerkiksi videoiden, on todennäköisempää, että asiakas ymmärtää tilanteensa paremmin ja pystyy sen myötä kiinnittämään selän asentoon enemmän huomiota. 

4.1 Miksi tietyistä harjoitteista on apua? 

Testien perusteella voidaan siis määrittää suunta, mitä lähdetään ensimmäisenä harjoittelemaan. Kyseessä voi olla fleksio (koukistus) tai ekstensio (ojennus) suuntainen häiriö, jonka mukaan myös ohjatut harjoitteet valitaan.  

Tapaukset ovat aina yksilökohtaisia ja niihin sopivat harjoitteet valitaan kunkin asiakkaan aikaisemman taustan ja sen hetkisen tilanteen mukaan. Harjoitteiden valinnan perusperiaatteena voidaan käyttää seuraavanlaista etenemistapaa: 

1. Spesifit harjoitteet 

1. Keppi ja vastuskuminauhaharjoitteet 

1. Liikekontrolliin tähtäävät harjoitteet 

1. Hypertrofinen voimaharjoittelu 

1. Perusvoimaharjoittelu 

1. Hermostollinen maksimivoimaharjoittelu  

Etenemistapa on kouluttajien Sanna Elorannan ja Juhani Taivelan voimaharjoittelukoulutuksesta poimittu.  

4.2 Mitä harjoitteilla saavutetaan? 

Oikein optimoiduilla yksilölle sopivilla harjoitteilla voidaan vaikuttaa koettuun selkäkipuun selän hallinnan ja voiman parantumisen kautta. Kun selkäkivusta kärsivä henkilö ymmärtää mistä kivut johtuvat (selän kontrollin puute) ja hän saa selkeää ohjausta ja neuvontaa siitä, miten eri harjoitteet vaikuttavat selän hallintaan ja sen kautta koettuun kipuun, on todennäköistä, että myös koettu haitta pienenee. Harjoitteiden ollessa motivoivia ja riittävän haastavia on asiakkaan myös mielekästä tehdä hänelle ohjatut harjoitteet. Harjoitteiden tulee olla tietyllä aikavälillä haastavampia, jolloin myös hoidon progressio ja polku ovat selkeämmät. Mikäli asiakas saa 2-3 harjoitetta ilman jatkuvuutta jää se liian usein vain viikon tai kahden mittaiseksi kuntoutusjaksoksi, jolloin myös selkäkivut mitä todennäköisemmin palaavat enemmin tai myöhemmin.  

Terveyden kanssa ei voi tehdä kapitalistista bisnestä, mutta on asiakkaan edun mukaista, että fysioterapeutti varaa (tai ehdottaa) uutta tapaamista 4-6 viikon välein, jolloin jatkuvuus säilyy ja harjoitusohjelman haastavuutta saadaan lisättyä. Tämä mahdollistaa siirtymisen hallintaharjoitteista tai kuminauhajumpasta aina maastavetoon ja maksimivoimaharjoitteluun. Jokainen voi omalla kohdallaan miettiä pystyvyyden ja onnistumisen tunnetta, kun ennen arkea ja tekemistä rajoittanut selkäkipu vaihtuu maastavetoon ja kivuttomampaan arkielämään.  

5 Lähteet

Hartvigsen, J. & ym. 2018. What low back pain is and why we need to pay attention. PubMed. 

Holopainen, R. 2020. Perusasioilla pääsee pitkälle. Luento. Suomen Fysioterapeuttiopiskelijoiden Tapaaminen 1.2.2020. 

Koes, BW. & ym. 2018. Pharmacotherapy for chronic non-specific low back pain: current and future options. PubMed. 

Lehtola, V. & ym. 2016. Sub-classification based spesific movement control exercises are superior to general exercise in sub-acute low back pain when both are combined with manual therapy: A randomized controlled trial.  

Luomajoki, H. 2018. Liikkeen ja liikekontrollin häiriöt. VK-Kustannus Oy. Jyväskylä. 

Nikander, R., Malkia, E., Parkkari, J., Heinonen, A., Strack, H. & Ylinen J. 2006. Dose-response relationship of specific training to reduce chronic neck pain and disability. Medicine and science in sports and exercise. 2006: 38 (12), 2068-2074. 

Peolsson, A., Soderlund, A., Engqvist, M., Lind, B., Lofgren, H. & Vavruch, L. 2013. Physical function outcome in cervical radiculopathy patients after physiotherapy alone compared with anterior surgery followed by physiotherapy: a prospective randomized study with 2-year follow-up. Spine. 2013: 38 (4) 300-307. 

Philman M. & Luomala T. 2016. Faskia- terapian ja liikkeen näkökulmasta. VK-Kustannus Oy. 

Rushton A., Carlesso, L., Flynn, T., Hing, W. & Kerry, R. 2012. International framework for examination of the cervical arterial dysfunction prior to orthopaedic manual therapy intervention. The International Federation of Orthopaedic Manipulative Physical Therapists. Viitattu 17.2.2020. Saatavilla verkossa: https://www.ifompt.org/site/ifompt/IFOMPT%20Examination%20cervical%20spine%20doc%20September%202012%20definitive.pdf 

Taivela J. & Eloranta S. 2020. Voimaharjoittelusta ja valmennuksellisesta näkökulmasta apua tulokselliseen fysioterapiaan. Koulutus. Tampere 2.3.2020. 

Viikari-Juntura, E., Heliövaara, M., Solovieva, S. & Shiri R. 2012. Tuki- ja liikuntaelinsairaudet. Julkaisussa Terveys, toimintakyky ja hyvinvointi Suomessa 2011. Toim. Koskinen, S., Lundqvist, A. & Ristiluoma, N. Viitattu 16.2.2020. Saatavilla verkossa: http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/90832/Rap068_2012_netti.pdf?sequence=1&isAllowed=y. 

Ylinen, J., Hakkinen, A., Nykänen, M., Kautiainen, H. & Takala, EP. Neck muscle training in the treatment of chronic neck pain: a three-year follow-up study. Eura Medicophys. 2007: 43 (2), 161-169.