Useimmat lapset oppivat kävelemään noin 12-15 kuukauden iässä. Varpaillaan kävely on yleistä pienillä lapsilla kävelemään oppimisen yhteydessä. Kävelemään oppimisen alkuvaiheessa lapset kokeilevat erilaisia jalkojen asentoja kävelyä varten, mukaan lukien kävelyn varpaillaan. (revivephysio.com) Sen ajatellaankin olevan normaali fysiologinen ilmiö lapsella kävelyn oppimisvaiheesssa noin puolen vuoden ajan. (terveyskylä, 2018.) Joskus kuitenkin varpailla kävely voi jatkua yli 2-vuotiaaksi asti ja ikään kuin iskostua lapselle tavaksi, jolloin sitä kutsutaan idiopaattiseksi varvaskävelyksi eli tapavarvaskävelyksi. Diagnoosiin päästään sulkemalla pois muut kehitykselliset sekä neurologiset häiriöt, lihassairaudet ja rakenteelliset ongelmat. Lapsen taipumukseen kävellä varpaillaan tulisikin puuttua mahdollisimman varhain ja erottaa tapaukset, joiden taustalla on jokin erikoissairaanhoitoa vaativa syy. (Sätilä ym. 2016.)

Idiopaattiselle varvaskävelijälle on tyypillistä laskea kantapäät seistessään maahan. Jalkaterän passiivinen dorsifleksio on lapsen rentoutuessa merkki siitä, että kyseessä ei ole pohjelihaksiston tai kantajänteen todellinen lyhentymä. Jos varpailla kävelevällä lapsella todetaan rajoittunut dorsifleksio, on mahdollista, ettei varpailla kävely häviä itsestään vaan kyseessä voi olla synnynnäinen kantajänteen lyhentymä, mikä vaatii jo muunlaisia toimenpiteitä. (Ryöppy, S. 1997.)

Idiopaattista varvaskävelyä pidetään hyvänlaatuisena ilmiönä, joka yleensä häviää kouluikään mennessä. Pitkään jatkuessaan se voi kuitenkin aiheuttaa lapselle fyysistä ja sosiaalista haittaa. (Sätilä ym. 2016.) Jatkuvasti varpaillaan kävelevä lapsi voi esimerkiksi joutua syrjätyksi tai kiusatuksi päiväkodissa tai koulussa, jonka vuoksi varvaskävelyyn tulisi puuttua hyvissä ajoin ennen kouluikää.

Normaalin kävelyn vaiheet

Askelsykli jaetaan tuki- ja heilahdusvaiheeseen. Heilahdusvaiheen kesto on 40% normaalista askelsyklistä, ja sen aikana alaraaja ei ole kontaktissa alustaan. Tukivaiheessa jalka on kontaktissa alustaan ja sen kesto normaalista askelsyklistä on noin 60%.

Tuki- ja heilahdusvaihejaottelun jälkeen kävelysykli voidaan jaotella kahdeksaan alavaiheeseen kävelyn analysoinnin helpottamiseksi. Askelsykli alkaa alkukontaktilla eli kantaiskulla, jolloin astuvan jalan kantapää osuu alustalle. Nilkka on silloin neutraalissa 90 asteen dorsifleksiossa hieman supinaatiossa. Tässä vaiheessa kehon paino on vielä pääasiallisesti takana olevan jalan varassa, jonka kantapää on jo kohonnut irti alustasta.

Askelsyklin toisessa vaiheessa, kuormitusvasteessa, kehon massan painopiste siirtyy kokonaan edessä olevan jalan varaan ja koko jalka osuu alustaan. Painonsiirron aikana havaitaan selvä sivusuuntainen liike edestä katsoen, jolloin alaraajan ja ylävartalon linjaus säilyy normaalina. Painopiste asettuu hieman jalan ulkosyrjälle, jolloin jalka ja nilkka toimivat hyvin iskunvaimentajina.

Seuraavissa vaiheissa jalan tulee kannatella koko kehon paino toisen jalan heilahtaessa, jolloin liike tapahtuu paikallaan olevan jalan yli. Keskitukivaiheessa painopiste rullaa eteenpäin jalkapohjan mitalta, jonka aikana nilkan dorsifleksio ja lonkan ekstensio lisääntyy koko vaiheen läpi. Samalla heilahtavan jalan puoleisen lantionpuolisko putoaa, jolloin lonkkanivelessä tapahtuu adduktio. Päätöstukivaiheessa kantapää kohoaa alustasta ja koko keho on linjassa suoran tukiraajan päällä, mutta liikkuu tukijalan etupuolelle. Kuormitus on vielä jalan etuosalla.

Esiheilahdus eli varvastyöntö aloittaa tarkasteltavan raajan liikkeen eteenpäin. Se alkaa toisen jalan alkukontaktilla alustaan ja päättyy tarkasteltavan jalan irtoamiseen alustalta. Tällöin nilkan plantaarifleksio ja polven ekstensio lisääntyy. Seuraavaksi tulee alkuheilahdusvaihe, jolloin jalka irtoaa alustasta polven ja lonkan fleksoituessa. Heilahdusliike ei vaadi juurikaan lihasten aktivoitumista. Vaihe päättyy kun heilahtavan jalan varpaat ovat tukijalan kannan kohdalla. Keskiheilahduksessa raaja liikkuu kehon etupuolelle ja sääri heilahtaa suoraksi polven ekstensoituessa painovoiman vuoksi. Alkaa päätösheilahdusvaihe, jolloin heilahtava raaja tulee liikkeensä päätökseen osuessaan alustalle. (Ahonen, J. 1998.)

Taustaa

Idiopaattisella varvaskävelyllä tarkoitetaan jatkuvaa tai ajoittaista kävelymallia, jossa normaali kantaisku kävelyn alkukontaktivaiheessa puuttuu ja askelluksen paino on päkiöillä. Tällöin ylempi nilkkanivel on plantaarifleksiossa ja jalkapohjan tukipinta on pienentynyt. Pienestä tukipinnasta huolimatta idiopaattiset varvaskävelijät pystyvät kävelemään varpaillaan myös takaperin ja juoksemaan ilman kaatumisia, mikä kertoo hyvästä koordinaatiosta ja tasapainosta. (Ahtee, Karvonen, Raitaluoma, 2010.) Varpailla kävellessä myös askelpituus jää lyhyemmäksi ja tukivaiheen kesto hieman pitenee normaaliin kantakävelyyn verrattuna.

Selkeää ja yksiselitteistä syytä ilmiölle ei ole aikaisempien tutkimusten pohjalta löydetty. On kuitenkin monia tekijöitä, jotka voivat myötävaikuttaa varpailla kävelyn syntyyn. Idiopaattisen varvaskävelyn syynä voi olla aistisäätelyn häiriöitä, jotka saattavat johtaa vääristyneen kehonkuvan syntyyn, joka puolestaan vaikuttaa asennonhallintaan, tasapainoon ja liikkumiskykyyn. Sukuhistorialla on merkitystä: ilmiö on yleisempää lapsilla, joiden vanhemmilla tai sisaruksilla on esiintynyt myös tapavarvaskävelyä. Usein varpailla kävelevillä lapsilla esiintyy kireiden pohjelihasten lisäksi lonkan liikeradan rajoitusta ja reiden takaosan lihasten kireyttä, mitkä ovat yhteydessä kävelytapaan. Myöskin jalkapohjien tuntoyliherkkyys on tyypillistä idiopaattisille varvaskävelijöille. (Revivephysio.com) Jotkut lapset, joilla tuntoyliherkkyyttä esiintyy, eivät ehkä pidä erilaisten pintojen tunteesta paljain jaloin, mikä saa heidät nousemaan varpailleen, jotta koko jalkapohja ei olisi kontaktissa alustaan (blog.dinopt.com).

 Seuraukset ja hoito

Varvaskävelyn jatkuessa pitkään, saattaa nilkkanivelen dorsifleksio rajoittua, jolloin kävelymallin tahdonalainen korjaaminen ei välttämättä enää onnistu. On myös tavallista, että jatkuva päkiäkuormitus muokkaa jalkaterien etuosia leveiksi ja vähemmän kuormitusta saavat kantapäät jäävät pehmeiksi ja suipoiksi. (terveyskylä, 2018.) Ylemmän nilkkanivelen dorsifleksion rajoitus johtuu pohjelihasten, esimerkiksi gastrocnemiuksen kireydestä ja lyhentymisestä (Lehtinen & Manninen, 2017). Pitkäaikainen virheasento ja liiallinen kuormitus voi aiheuttaa pohjelihasten ja akillesjänteen kiristymistä ja lyhentymistä, mikä estää myös vastakkaisella puolella olevien lihasten optimaalisen toiminnan. Tällöin säären etuosan lihakset, kuten esimerkiksi tibialis anterior, voivat heikentyä. (Ahtee, Karvonen, Raitaluoma, 2010.) Pitkittynyt varvaskävely kuormittaa kasvavan lapsen luita ja niveliä epäedullisesti, ja voi aiheuttaa pitkän ajan kuluessaa nivelkulumia sekä virheasentoja alaraajoihin sekä kehon ylempiin osiin. Idiopaattisilla varvaskävelijöillä esiintyy usein myös kipua alaraajoissa, erityisesti pohkeissa.

Idiopaattisen varvaskävelyn hoito aloitetaan perusterveydenhuollossa konservatiivisesti fysioterapeutin antamalla pohjelihasten kotivenyttelyohjauksella, mikäli varpailla kävelevän lapsen nilkan passiiviset liikelaajuudet ovat normaalit (Sätilä ym. 2016). Suositeltavaa on kokeilla myös yöaikaan käytettäviä valmislastoja, jotka venyttelyn ohella vähentävät varvaskävelyä jo selvästi. Jos varvaskävely ei 3-6 kk kuluessa vähene selvästi, niin voi olla tarve tiheämpään fysioterapiajaksoon, jolloin lapsi käy säännöllisesti tarkistuskäynneillä (Sätilä ym. 2016). Mikäli konservatiivinen hoito ei tuota toivottua tulosta, voidaan hoidossa päätyä leikkausmenetelmiin.

Lapsi ohjataan erikoissairaanhoitoon neurologin vastaanotolle, jos perusterveydenhuollon ohjeista huolimatta varvaskävelyä esiintyy yli 50 % ajasta tai jos lapselle on kehittynyt liikerajoitusta nilkkaniveliin (terveyskylä, 2018).

Fysioterapia

Fysioterapia on tärkeä osa idiopaattisen varvaskävelyn hoitoa. Sen tavoitteena on lihasepätasapainon korjaantuminen sekä normaalin kävelymallin oppiminen kantaiskun kera. Fysioterapeutti tutkii ja arvioi lapsen tilanteen lasta ja vanhempia haastattelemalla, analysoimalla lapsen kävelyä, mittaamalla nilkan liikelaajuuksia sekä tutkimalla alaraajojen lihastasapainoa sekä liikkuvuutta. Fysioterapeutti arvioi myös tasapainoa ja lapsen iänmukaista kehitystä. Myös toiminnallisten tilanteiden, kuten kyykistymisen, porraskävelyn ja kiipeämisen havainnointi ja arviointi on tärkeää kokonaistilanteen kartoittamiseksi. Fysioterapeutti antaa neuvontaa sekä ohjaa kotiharjoitteita niin lapselle kuin vanhemmillekin, jotta myös lapsen vanhemmat saavat ohjausta lapsen varvaskävelyn hoitoon liittyen. Vanhemmille jää iso vastuu hoidon toteutumisesta ja tilanteen seurannasta,  koska kyseessä on kuitenkin lapsen päivittäinen tapa.

Fysioterapeutti ohjaa ensisijaisesti venyttelyharjoituksia nilkan dorsifleksion parantamiseksi. Koska idiopaattisen varvaskävelyn seurauksena pohjelihakset ja akillesjänteet kiristyvät ja lyhentyvät, on tärkeää venyttää näitä lihaksia ja lisätä niiden toimintapituutta. Venyttelyn lisäksi on tärkeää vahvistaa heikentyneitä lihaksia, eli tavallisesti säären etuosan lihaksia erilaisin harjoittein. Myös kävely- ja tasapainoharjoitukset ovat osa idiopaattisen varvaskävelyn fysioterapiaa. Oikean kävelymallin ohjaus on tärkeää, ja erityisesti lapsen rohkaisu kantaiskun käyttöön. (Ahtee, S., Karvonen, K. & Raitaluoma, L. 2010.) Fysioterapiassa voidaan hyödyntää toki myös passiivisia hoitokeinoja, kuten lämpö- ja kylmähoitoa, ultraääntä tai hierontaa erityisesti kivun lievitykseen.

 

Idiopaattista varvaskävelyä on tutkittu melko vähän, eikä suomalaista tutkimusta aiheesta löytynyt lainkaan, vaikka ilmiö onkin suhteellisen yleinen leikki-ikäisten lasten keskuudessa. Lasten fysioterapian työharjoittelun kautta olen huomannut kuinka suuri fysioterapian merkitys on idiopaattisen varvaskävelyn hoidossa. Fysioterapian tavoitteena on saavuttaa lapselle normaali kävelytapa harjoitteilla, jotka lisäävät nilkkanivelten sekä alaraajojen liikkuvuutta kokonaisuudessaan, edistävät tasapainoa ja vahvistavat nilkan lihaksia. Hoidon tehokkuuden kannalta on tärkeää, että harjoittelua toteutetaan myös kotona fysioterapeutin antamilla ohjeilla. Usein saatetaankin ajatella, että fysioterapiakäynnit riittäisivät terapian toteutuksena. Itse fysioterapeutin lisäksi vanhemmat ovat tärkeässä roolissa lapsen harjoittelun tukijana ja kannustajana. Harjoitteiden toteuttaminen leikin kautta on tärkeää, sillä se on lapselle mielekkäämpää ja innostaa kokeilemaan uusia asioita.

 

Lähteet

Ahonen, J. 1998. Kävelyn vaiheet ja niiden aikana tapahtuvat muutokset koko kehossa. Kävelyn perusteet. Teoksessa Ahonen, J. (toim.) Alaraajojen rakenne, toiminta ja kävelykoulu. Lahti: VK-kustannus, 174-223.

 

Ahtee, S., Karvonen, K. & Raitaluoma, L. 2010. Varpaillaan – tietoa idiopaattisesta varvaskävelystä. Fysioterapeutin koulutusohjelma. Tampereen ammattikorkeakoulu. Opinnäytetyö

 

Dinosaur Physical Therapy. Toe-walking on children. Julkaistu 6.12.2015.

Toe Walking in Children

 

Lehtinen, M-M & Manninen, J. 2017. Saatko sä sun kantapäät maahan? Fysioterapeutin koulutusohjelma. Jyväksylän Ammattikorkeakoulu. Opinnäytetyö.

 

Motoriikan poikkeavuudet. Terveyskylä, lastentalo. Päivitetty  15.8.2018 16.01. Luettu 27.11.2019.

https://www.terveyskyla.fi/lastentalo/tietoa-lasten-sairauksista/kehitykselliset-poikkeavuudet-ja-oppimisvaikeudet/motoriikan-poikkeavuudet

 

Ryöppy, S. 1997. Lasten ortopedia. Jalka. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 73.

Sätilä, H., Marttinen Rossi, E & Mäenpää, H. 2016. Varvaskävely – seurata vai hoitaa? 1071 – 1075. Duodecim.

 

Revive physiotherapy. Understanding toe-walking. Julkaistu 6.4.2017.

Understanding Toe Walking