Tampere
26 Nov, Thursday
4° C

Proakatemian esseepankki

Kipua ilman syytä?



Kirjoittanut: Esseepankin arkisto - tiimistä Ei tiimiä.

Esseen tyyppi: / esseepistettä.

KIRJALÄHTEET
KIRJA KIRJAILIJA
Esseen arvioitu lukuaika on 4 minuuttia.

Johdanto

Me kaikki olemme jossain vaiheessa elämäämme kokeneet kipua. Kivusta puhuttaessa tarkoitetaankin epämiellyttävää aistimusta tai tunnekokemusta, johon voi liittyä kudosvaurio tai sitä kuvataan kudosvaurion tavoin. Joskus taustalla on jokin keskushermovaurio, joka aiheuttaa suotta pitkittynyttä ja ilman kudosvauriota kehon ääreisosissa kipuja. Joskus ihmisillä taas esiintyy kipua ilman selkeää syytä. Eräitä tällaisia kipuja aiheuttavia tekijöitä ovat CRPS eli Complex Regional Pain Syndrome sekä aivoverenkiertohäiriöiden yhteydessä ilmaantuva Central Post Stroke Pain Syndrome. CRPS-kipuoireyhtymällä tarkoitetaan hermostosta johtuvaa kiputilaa, jonka syytä ei ole suoraan tiedossa. Sen voi kuitenkin laukaista kudosvauriot, kirurgiset operaatiot tai verenkiertohäiriöt. Tästä johtuen CRPS ja Central Post Stroke Pain Syndrome käsitelläänkin tässä esseessä saman yläkäsitteen – CRPS – alla.  (Hokkanen & Niskanen 2016, 2) CRPS aiheuttaa yleensä kroonistuvan kivun, mutta viimeisimpien tutkimuksien mukaan CRPS:ää ei kuitenkaan voida jaotella akuuttiin ja krooniseen kipuun, joten sen hoito onkin varsin yksilöllistä ja fysioterapeuttiset menetelmät tulee harkita aina tilanteen mukaan (Olin & Siiki 2011, 38). Kroonisesta eli pitkäaikaisesta kivusta on kyse silloin, kun kipu on kestänyt yli 6 kuukautta tai kipua tuottava sairaus jatkuu (Paakkari 2017). Kroonisesta kivusta on kyse myös silloin, kun kipua aiheuttava kudosvaurio on jo parantunut, mutta kipuaistimus jatkuu. Tällainen kipu onkin yleinen vaiva ja sen aiheuttajat voivat olla hyvin moninaisia aina vammojen jälkitiloista, hermovaurioihin ja erilaisiin kroonisiin sairauksiin, kuten nivelreumaan.

Omat kokemukseni CRPS:sta ovat vielä hyvin vähäiset, mutta tulevassa työssä jatkuvasti eteen tulevia etenkin neurologisten kuntoutujien parissa. Tämän vuoksi onkin rohkaisevaa nähdä, että fysioterapeutin rooli ja työ on CRPS:n hoidossa äärimmäisen tärkeää, sillä raajan liikehoito on kuntoutuksen ja kivunhoidon kulmakivenä. Keskityn tässä esseessä erityisesti liikehoidon, peiliterapian ja mielikuvaharjoittelun vaikutuksiin CRPS:n hoidossa.

 

Hermosto ja CRPS

Kipuaistimuksen ymmärtämiseksi on hyvä tietää hieman ihmisen hermoston anatomiasta ja fysiologiasta. Hermostolla on hyvin merkittävä rooli kehon elintoimintojen ja liikkeen säätelyssä. Hermosto vastaanottaa ja välittää tietoa kehon ulkopuolelta ja sisäpuolelta, sekä mukauttaa kehon toimintaa vastaamaan näitä tilanteita. Hermoston normaaliin toimintaan kuuluu myös vastaanotetun tiedon muokkaaminen, jotta aikaansaatu kehollinen reaktio vastaisi ympäristön vaatimuksia parhaalla mahdollisella tavalla. Hermosto jaetaan rakenteellisesti keskushermostoon, johon kuuluvat aivot ja selkäydin, sekä ääreishermostoon, johon kuuluvat kaikki keskushermoston ulkopuoliset hermot. Toiminnallisesti hermosto jaetaan somaattiseen ja autonomiseen hermostoon. Autonomisen hermoston toimintaa ei ihminen voi tahdonalaisesti ohjailla. (Sand ym. 2014, 105-106)

CRPS- kipuoireyhtymää esiintyy kahta tyyppiä, joiden erona on, että 1-tyypissä ei ole näyttöä hermovauriosta, kun 2-tyypissä on hermovaurio kyetty todentamaan. 1-tyypin CRPS tunnettiin aiemmin nimellä refleksidystrofia ja 2-tyypin vastaavasti kausalgiana. Hermovaurion yhteydessä koetaan neuropaattista eli hermokipua. Neuropaattinen kipu syntyy, kun kipuhermo, kipurata tai sentraalinen eli keskushermostossa sijaitseva kivunsäätelyjärjestelmä vaurioituu ja alkaa toimimaan poikkeavasti (Hokkanen & Niskanen 2016, 24). Neuropaattiseen kiputilaan voi johtaa esimerkiksi kirurgiset operaatiot, kudosvauriot tai verenkiertohäiriöt eli samat tekijät, jotka voivat johtaa CRPS-oireyhtymän syntyyn. Neuropaattinen kipu voi olla negatiivista tuntopuutoksiin ja toiminnanvajaukseen johtavaa, tai positiivista, joka lisää hermoimpulsseja ja esimerkiksi tuntoaistia herkistävää. Neuropaattisessa kiputilassa kivun luonne ja hermoston virheellinen toiminta riippuu paljon yksilöstä ja siihen vaikuttavat yksilölliset erot taustassa ja kivun kokemisessa. (Hokkanen & Niskanen 2016, 25-26.)

CRPS:n aiheuttama kipu on yleensä paljon voimakkaampaa, kuin laukaisevan tekijän oletettu kipuvaste, ja on luonteeltaan polttavaa. Oireet myös leviävät oletettua suuremmalle alueelle, ja kipua yleensä pahentaa siitä puhuminen, siihen keskittymien ja sen käsitteleminen. Myös liikuttaminen, koskettaminen, lämpötilaerot ja stressi voivat pahentaa kipua (Hokkanen & Niskanen 2016, 27). CRPS jaetaan normaalisti kolmeen vaiheeseen: Akuutissa vaiheessa kosketusherkkyys on lisääntynyt, raaja on turvoksissa ja punoittaa, hikoilu on lisääntynyt ja kehon osa tuntuu lämpimältä. Rappeutumisvaiheessa iho on hikinen ja alkaa sinertää ja ohentua. Kipu on myös laajalle levinnyttä, ja kehon osan liikuttaminen alkaa olla ylivoimaista. Surkastuneessa vaiheessa ihoalue on hyvin kalpea, kuiva ja kiiltävä. Nivelet ovat jäykistyneet ja liikeratojen palautumisen toivo vähenee. Kipu voi jopa vähentyä, mutta pääsääntöisesti kipu jatkuu ja leviää muualle kehoon. Oireet etenevät ensimmäisestä kolmanteen vaiheeseen noin vuodessa. (Hokkanen & Niskanen 2016, 28-29.)

 

CRPS:n hoito fysioterapeuttisin keinoin

CRPS:n hoidon kulmakivinä ovat oikeanlainen kipulääkitys, varhainen liikehoito sekä aktiivinen ja riittävä toipumisen seuranta.Onnistunut hoito pohjautuukin riittävän aikaiseen diagnosointiin, kivun perimmäisen syyn hoitoon sekä aggressiiviseen ja pitkäkestoiseen fysioterapiaan. (Hokkanen & Niskala 2016, 32-33.) Fysioterapian vaikutuksista CRPS:n hoitoon on tutkittu äärimmäisen niukasti, joten vahvaa ja laadukasta tieteellistä näyttöä fysioterapian vaikutuksista ei ole olemassa (Olin & Siiki 2011, 40). Liikehoidon päätarkoitus on ylläpitää raajan liikeratoja sekä ehkäistä kontraktuurien eli pitkäkestoisten tahdosta riippumattomien lihassupistumien ja -kutistumien kehittymistä. Kontraktuurien ehkäisy mahdollistaa kivuttoman liikkeen, kun hermoston kipuviestin ylivilkkaus saadaan ensin muilla keinoin heikkenemään. Hoidon kokonaistavoitteena CRPS-kuntoutujien keskuudessa on toimintakyvyn kohentaminen, joka saavutetaan altistamalla raaja sensorisille ärsykkeille ja tarjoten riittävän tehokasta liikehoitoa. Kipua voidaan lievittää erilaisilla sensorisilla ärsykkeillä esimerkiksi kosketuksen, peiliterapian, termisten hoitojen tai TNS-hoidon kautta. (Hokkanen & Niskanen 2016, 32-33.) Tämän mahdollistaa kipuviestin välittyminen tupettomissa ns. hitaammissa hermosoluissa, joiden viestit pystytään estämään nopeampia myeliinitupellisia hermosoluja pitkin etenevillä sensorisilla hermoimpulsseilla (Sand ym. 2014, 155).

Sekä peiliterapialla ja mielikuvaharjoittelulla on saatu CRPS-kuntoutujien kohdalla erittäin myönteisiä hoitokokemuksia, koska sen avulla aivojen peilisolujen kautta pystytään kertomaan, että raajan koskettaminen ja liikuttaminen voivat olla kivuttomia. Erityisesti peiliterapiassa kuntoutuja pääsee kokemaan kivuttomia liikkeitä peilisolujen vaikutuksen kautta ensin kivuttomalla raajalla ja myöhemmin ainakin lyhytaikaisesti myös kipeän raajan kohdalla. Myös asteittain etenevän motorisen mielikuvaharjoittelun (Graded Motor Imagery, GMI) vaikutukset näyttävät varsin positiivisilta CRPS:ää sairastavien keskuudessa. GMI etenee kolmeportaisesti, joiden avulla aktivoidaan aivojen motorisia verkostoja ilman kivun aikaansaamaa motorista suojareaktiota. GMI:n eri vaiheet myös aktivoivat eri aivojen osia, mikä edistääkin hermosolujen uudelleen järjestäytymistä. GMI:n vaiheiden aikana kuntoutuja oppii erottamaan oikean ja vasemman puolen toisistaan, muodostamaan liikemallin aivoissaan ennen liikkeen suorittamista sekä viimeisessä vaiheessa peiliterapian avulla saamaan kivuttoman liikevasteen aivojen peilisolujen avulla. GMI:n ensimmäisessä vaiheessa kuntoutuja oppii erottamaan oikean ja vasemman puolen toisistaan nopalla syklillä näytettyjen kuvien avulla. Toisessa vaiheessa kuntoutuja ajattelee suorittavansa liikkeen, mutta ei sitä oikeasti toteuta. Tämä luo aivoihin motorisen mallin kivuttomasta liikkeestä. Äärimmäisen vaikeissa CRPS-tapauksissa jo liikkeen ajatteleminen aiheuttaa kipua. (Hokkanen & Niskanen 2016, 44.) Peiliterapiaa käytetään GMI:n viimeisessä vaiheessa, jossa peilin vierellä liikutellaan kuntoutujan oireetonta raajaa, mutta peilin kautta katsoessa aivoille kerrotaankin oireisen raajan liikuttamisesta. Tämä voi mahdollistaa neuroplastisiteetin kautta kivuttoman liikesuorituksen myös oireisella raajalla. (Hokkanen & Niskanen 2016, 43-44.)

Peiliterapia voi myös joissain tapauksissa toimia ilman GMI-harjoitteita, mutta joissain tapauksissa on todettu pelkän peiliterapian jopa pahentavan CRPS oireilua (Pollard 2013). Tutkimukset tukevat peiliterapian käyttöä GMI:n yhteydessä, sillä tutkimusten mukaan GMI-terapiamenetelmää käyttäen tulokset ovat olleet hyviä, ja kolmen kuukauden seurantajakson aikana 50% GMI-terapiamenetelmällä hoidetuista potilaista ei enää täytä CRPS:n kriteereitä. (Moseley 2009.) Jatkotutkimuksissa on todettu GMI-terapiamenetelmän vaikuttavan tehokkaasti voimakkaana koettuun kipuun, mutta keskinkertaisena koettu kipu ei menetelmää käyttäen tutkimusten mukaan parane. On myös kyetty osoittamaan, että vähentämällä terapeutin vaikutusta terapiassa, sekä suurentamalla koeryhmiä saatiin aikaiseksi 50% kivun lievitys vain noin 10%:lla koehenkilöistä. Lisäksi noin 38% koehenkilöistä ilmoitti kipujen itseasiassa pahentuneen, joten voidaan tässäkin todeta fysioterapian suurimman vaikuttavuuden tulevan itse terapeutista ja ihmisen aidosta kohtaamisesta. (Pollard 2013.)

 

 

Lähteet:

Hokkanen, J. & Niskala E. 2016. CRPS-kipuoireyhtymä hallintaan fysioterapian keinoin. Fysioterapian koulutusohjelma. Lapin ammattikorkeakoulu. Opinnäytetyö.

Moseley, G. L., 2009. Reflections, imagery, and illusions: the past, present and future of training the brain in CRPS. RSDSA Review Vol. 22 Issue 1. Luettu 24.4.2016. https://rsds.org/wp-content/uploads/2015/05/Moseley_Winter2009.pdf

Olin, M. & Siiki, L. 2011. CRPS. Systemaattinen tutkimuskatsaus monimuotoiseen paikalliseen kipuoireyhtymään ja sen fysioterapiaan. Fysioterapian koulutusohjelma. Tampereen ammattikorkeakoulu. Opinnäytetyö.

Paakkari, P. 2017. Krooninen kipu. Lääkehoito. Julkaistu 16.3.2017. Luettu 22.4.2018. https://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=dlk00939

Pollard, C. 2013. Physiotherapy management of complex regional pain syndrome. New Zealand journal of physiotherapy 41, 65-72. Luettu 24.4.2018. https://rsds.org/wp-content/uploads/2015/05/ICC-Pollard.pdf

Sand, O., Sjaastad, Ø.V., Haug, E., Bjålie, J.G. & Toverud, K.C. 2014. Ihminen: Fysiologia ja anatomia. 8.-11. painos. Helsinki: Sanoma Pro Oy.

Kommentoi

Add Comment
Loading...

Cancel
Viewing Highlight
Loading...
Highlight
Close