Mitä ja kenelle?

Palliatiivinen fysioterapia on sananmukaisesti fysioterapiaa ihmiselle, joka on parantumattomasti sairas. Palliatiiviseen hoitoon siirrytään, kun taudin tai sairauden eteneminen ei enääreagoi parantaviin hoitoihin. Hoidon tarkoituksena on taata ihmiselle, joka on sairasmahdollisimman rauhallinen ja kivuton kuola lievittämällä tuskaa sekä helpottamalla oloa. Palliatiivista hoitoa voidaanlähestyä sanan ’palliatiivinen’ etymologian kautta: sana tulee latinan kielisestä sanasta pallium, viitta, joka tarjoaa suojaa, turvaa ja lämpöä. Palliatiivisen hoidon tarkoitus on tarjota nämä samat perusteet potilaalle. Keinot, joiden avulla nämä saadaan potilaalle turvattua lähtevät potilaan psykologisista, sosiaalisista, fyysisistä ja hengellisistä tarpeista. Kun ei enää ole mahdollista lisätä päiviä elämään, on lisättävä elämää päiviin, ja sitä kautta saada lähestyvä kuolema tuntumaan vähemmän pelottavalta. On kuitenkin hyvä huomioida, etteivät kaikki koe lähestyvää kuolemaa pelottavana. (Suomen palliatiivisen hoidon yhdistys ry.)

Palliatiivinen hoito sekoitetaan usein saattohoitoon. Näillä kahdella on kuitenkin selkeä ero, vaikka ne kulkevatkin käsikädessä: saattohoito sisältää elämän viimeiset viikot, kun taas palliatiivinen hoidon tavoitteena on taata kuolemansairaalle oireiden mukainen hoito. Oireiden mukaisella hoidolla tarkoitetaan sitä, ettei sairaudelle itsessään enää tehdä tai kokeilla parantavia hoitoja, vaan pyritään hoitamaan sairauden tai taudin aiheuttamia oireita, kuten kipua, ahdistusta ja keuhkojen limaisuutta. Voidaankin sanoa, että kaikki saattohoito on palliatiivista hoitoa, mutta kaikki palliatiivinen hoito ei ole saattohoitoa. Saattohoito on usein myös hallinnollinen päätös, joka tehdään yhdessä lääkärin potilaan ja hänen omaisten kanssa. Saattohoitopäätös voi muodostua myös potilaan kieltäytyessä parantavasta hoidosta. (Saukkola 2014.)

Kuitenkaan palliatiivisen fysioterapian kohteena ei ole pelkästään hoidon kohteena oleva potilas, vaan monesti käytetään myös hospice-liikkeen mukaista ajattelua, jolloin hoidon piiri laajenee potilaan omaisiin. Hospice-liikkeen ideana on hyväksyä kuolema elämään kuuluvana luonnollisena tapahtumana, jonka viivyttämisen sijasta keskitytään tukemaan kuolevaa siten, että̈ hänen jäljellä̈ oleva elinaikansa olisi mahdollisimman hyvää ja laadukasta. Omaiset haluavat usein viettää mahdollisimman paljon aikaa potilaan kanssa, jolloin heidän osallistumistaan hoitoon on pyrittävä tukemaan sekä omaisen lähestyvään kuolemaan pyrittävä valmistautumaan. Tällöin ensiarvoisen tärkeää on opastaa omaisille hyvä ja oikeaoppinen ergonomia kaikessa hoidossaja huolenpidossa, sekä ohjattava omaisen ajatuksia myös säännöllisesti omiin voimavaroihin. Ei ole kenellekään tarkoituksenmukaista saattaa potilaan omaista niin tiukalle omien voimavarojensa osalta, että potilaan kuoleman jälkeen seuraava hoidettava on omainen. Omaisten suurimmat riskit palliatiivisen hoidon vaiheessa koskevat työergonomiaa, mutta myös mieltä kuormittavat monet asiat.(Suomen palliatiivisen hoidon yhdistys ry.)

Miksi tärkeää?

Palliatiivista fysioterapiaa ei olla nähty kovinkaan merkityksellisenä fysioterapian muotona vielä kauaa. Kankeista ammatillisista normeista johtuen kuolevan potilaan kuntoutus ei ole ollut tavoiteltava asia, vaikka sillä pystytäänkin kohentamaan yksilön elämänlaatua merkittävästi. Fysioterapian perusajatuksena tuntuukin olevan – varsinkin vuodeosastoilla – saattaa potilas kuntoon ja päästää hänet kotiin tai jatkohoitoon. Palliatiivisen fysioterapian päätavoite on kuitenkin vähentää koettua kärsimystä ja tuoda lisää sisältöä elämään toimintakykyä ylläpitämällä tai sen heikentymistä hidastamalla. Palliatiivinen fysioterapia sisältää myös runsaasti apuvälineiden kartoituksia, sekä ihmisten rohkaisua niiden käyttöön. On kuitenkin äärimmäisen tärkeää ottaa huomioon se seikka, että palliatiivinen hoito sekä saattohoito ovat monialaisia prosesseja. Kaikki sosiaali- ja terveysalan ammattiryhmät ovat tasa-arvoisen tärkeässä asemassa. Tämän vuoksi onkin erikoista, että palliatiivista hoitoa ja saattohoitoa käsittelevissä artikkeleissa ja teoksissa fysioterapiaa käsitellään äärimmäisen niukasti, jos lainkaan. Esimerkiksi THL mainitsee fysioterapian palliatiivisen hoidon yhteydessä, mutta ei anna siitä mitään sen kummempia suuntaviivoja. Kaikista parhaiten pärjää Irlanti, jossa määritellään palliatiivisen hoidon piirissä toimivien fysioterapeuttien määrää (1/10 vuodepaikkaa tai 125000 asukasta kohti), joskin tämä on vain suositus. Osa ohjeistuksista ei mainitse fysioterapiaa tai fysioterapeuttia lainkaan, mutta kuntoutuksesta on useampi maininta. Tämä on sinänsä hyvä tieto, sillä kuntoutus on juuri fysioterapeuttien ydinosaamisaluetta. (Saukkola 2014.)

Palliatiivinen fysioterapia on kuitenkin äärimmäisen tehokasta, mikäli harvoihin tutkimustuloksiin on luottamista.Laakso ym. julkaisi vuonna 2003 tutkimustuloksensa fysioterapian vaikuttavuudesta palliatiivisen hoidon osana. Siinä potilasaineisto kerättiin erikoissairaanhoitoon tulleista syöpäpotilaista, ja heidät jaettiin kontrolli- ja vertailuryhmään. Kontrolliryhmään kuuluvat potilaat saivat tavanomaista hoitosuosituksien mukaista fysioterapiaa, kun taas vertailuryhmän kohdalla fysioterapeutti otti potilaat vastaan heidän tullessaan osastolle ja aloitti välittömästi terapian henkilökohtaisen ohjelman mukaan, he saivat enemmän kohdennettua hoitoaikaa fysioterapeutilta riittävän hoitomäärän saavuttamiseksi, ja fysioterapeutti kävi heidän luonaan vielä kotiutumisen jälkeen. Molempien ryhmien osastolla vietetty aika oli sama noin 16 vuorokautta. Testiryhmään kuuluneet potilaat siirtyivät kontrolliryhmään verrattuna useammin osastolta kotiin kuin palvelutaloon tai saattohoitokotiin. Heidän toimintakykynsä oli merkittävästi parempi, sillä he selvisivät päivittäisistä toiminnoista täysin itsenäisesti tai apuvälineiden kanssa. Kontrolliryhmään kuuluneet tarvitsivat usein myös muiden apua vähän tai jonkin verran. Laadukas ja riittävän aikaisin aloitettu fysioterapia palliatiivisessa hoidossa siis parantaa potilaan toimintakykyä huomattavasti. Muissa suoritetuissa tutkimuksissakuntopiirityyppinen harjoittelu lisää syöpäpotilaiden toimintakykyä, mutta ei vähennä koettua väsymystä. (Saukkola 2014.)

Kuolevan potilaan hoidon keskiössä on lääkkeellinen kivunhoito. Tämä sisältyy oireiden mukaiseen hoitoon ja on tehokkain pitkäaikaissairaan kivunlievityskeino. Kuitenkin on huomionarvoista, että tutkimuksissa on todettu myös lääkkeettömän kivunhoidon olevan merkittävä osa potilaan hoitoa. Tutkimuksissaon myös usein tuotu ilmi, että Suomessa on perinteisesti ollut puutteellinen kivunhoito kansainväliseen verrattuna, mutta tilanne on toki kohentunut ajan saatossa. Tutkimuksissa ei-lääkkeellistä kivunhoitoa käsiteltäessä fysioterapia mainitaan erääksi vaihtoehdoksi. Tämä on varsin erikoista, sillä fysioterapia on äärimmäisen laaja käsite, jonka alle mahtuu monenlaisia eri toteutustapoja. Eräässä tutkimuksessa on kuitenkin mainittu, että luustoon edenneiden syöpäpesäkkeiden lähellä sijaitsevien lihasten krampit ja sidekudokseen liittyvä kipu saattavat vaatia perinteisestä poikkeavaa hoitoa, sillä kyseessä ei ole viskeraalinen eli sisäelimiin liittyvä kipu. Tällöin potilas voikin hyötyä erinomaisesti esimerkiksi lihasten ja sidekudosten manuaalisesta käsittelystä, mobilisoinnista sekä selkärangan manipuloinnista. Myös fysikaalisilla hoitomenetelmillä ja asentohoidolla on osoitettu olevan myönteisiä vaikutuksia kipujen vähentämiseen ja mielialan kohenemiseen. (Saukkola 2014.)

Monilla palliatiivisen hoidon piirissä olevilla potilailla on myös muita kuin tuki- ja liikuntaelimistöön liittyviä kipuja ja vaivoja, kuten hengenahdistusta, raajaturvotuksia ja mielenterveyden ongelmia. Hengittäminen on yksi elämän itseisarvoista. Sen helpottuminen tuo monenlaisia hyötyjä yksilön arkeen jo pelkästään hapettuneen veren muodossa. Hengittämisen helpottuminen on siis äärimmäisen helppo tapa parantaa elämänlaatua ja sen avulla pystytään myös auttamaan psyykkisten haasteiden hoitamisessa. Potilaalle ontärkeää ohjata fysioterapiassa hengitystä helpottavia tekniikoita, rentoutusta, hengityslihasten harjoittelua, erilaisten hengittämisen apuvälineiden käyttöä sekä keuhkojen limanerityksen hallitsemista. Raajaturvotus vuorostaan nostaa raajan kokonaispainoa ja tuo sitä kautta haasteita liikkumiseen yhdessä heikentyneen yleistilan kanssa. Fyysisen kunnon heikentyessä turvonneen raajan liikuttaminen käy yhä hankalammaksi kohonneen painon sekä suurentuneen nivelvastuksen muodossa. Turvotusta voidaan onneksi helpottaa fysioterapeuttisten menetelmien avulla: liikunta tai perusliikkuminen, kohoasento, kompressio sekä manuaaliset käsittelyt auttavat raajaturvotuksen lievittämisessä ja hallinnassa. (Saukkola 2014.)

Mitä erityispiirteitä?

Palliatiivisessa hoidossa käytettävien fysioterapeuttisten hoitomenetelmien valinnassa terapeutti joutuu pitkälti turvautumaan omiin ja kliinisiin kokemuksiin eri hoitojen tehosta, sillä saattohoidon yhteydessä ei ole juuri korkealuokkaista tutkimuksellista näyttöä eri hoitojen vaikuttavuudesta. Suurin ero tavanomaiseen toimintakyvyn kohenemiseen tähtäävään fysioterapiaan tulee myös terapiatilannetta valmistellessa, sillä tavoitteena ei ole pitkäkestoinen toimintakykyä kehittävä harjoittelu, vaan toimintakyvyn lisääminen tai ylläpitäminen, jotta jäljellä oleva elämä olisi mahdollisimman nautittavaa ja palkitsevaa. (Saukkola 2014.)

Toki fyysisen kunnon koheneminen on täysin mahdollista myös palliatiivisen hoidon aikana, ja tämä tukeekin potilasta myös psykososiaalisesti. Hyvässä fyysisessä kunnossa olevat potilaat jaksavat keskustella aktiivisemmin, mutta myös heidän koettu elämänlaatunsa on parempi päivittäisistä toiminnoista suoriutumisen tarjoaman palkitsevuuden tunteen vuoksi. Saattohoitokodissa toteutettujen fysioterapiainterventioiden aikana on havaittu jopa puolella potilaista kunnon kohenemista. Useissa tutkimuksissa on myös huomattu, että saattohoidossa olevalle potilaalle fyysinen aktiivisuus auttaa rytmittämään päivää ja tuo siihen positiivista sisältöä. Riittävän haastavat aktiviteetit mahdollistavat myös vakavan sairauden ja oman kuoleman läheisyyden unohtamisen edes hetkellisesti. On äärimmäisen tärkeää pyrkiä rakentamaan palliatiivisessa hoidossa olevan potilaan terapiaa ja arkea hänelle merkityksellisten asioiden ympärille. Tämä myös auttaa motivoitumaan toimintakyvyn ylläpitämiseenja harjoitteluun. Toki nämä samat tekijät motivoivat kaikkia potilasta, mutta lähestyvä kuolema aiheuttaa merkittävissä määrin masennusta sekä voimattomuuden ja merkityksettömyyden tunteita. (Saukkola 2014.)

Yllämainitut asiat ja erot olen myös itse huomannut käytännön harjoittelujaksolla Pirkanmaan Hoitokodissa. Samalla olen kyennyt muodostamaan myös itselleni paremman kuvan kokonaisvaltaisesta kuntoutuksesta, sekä löytänyt keinoja motivoida kuntoutujia harjoittelemaan. Palliatiivisen hoidon piirissä on monenlaisia potilaita ja monenlaisia kuntoutujia, joten kaikki terapeuttiset keinot eivät toimi kaikkiin. On äärimmäisen tärkeää itselle ymmärtää, että palliatiivisen hoidon piirissä olevat potilaat kuolevat mahdollisesti lähitulevaisuudessa ja heidän elämänsä on jossain määrin jatkuvaa kärsimystä. Vaaditaankin eräänlainen mielenasetusten muuttaminen siihen, että fysioterapeutinkaan tärkein tehtävä ei ole fyysisen toimintakyvyn lisääminen tai säilyttäminen vaan yksilön arvokas kohtaaminen ja kuunteleminen. Osa potilaista rohkaistuu kertomaan lähestyvän kuoleman aiheuttamaa ahdistusta ja pelkoa fyysisen aktiivisuuden yhteydessä, joten fysioterapeutilta vaaditaan herkkyyttä kuunnella ja reagoida näissä tilanteissa potilaan voinnin kohentamisen kannalta oikein. Usein tämä oikea reaktio onkin vain kuuntelemista, mutta myös ajatuksen virran ohjaamista elämän positiivisiin seikkoihin, kuten elettyyn elämään ja sen tarjoamiin kokemuksiin, pitkiin ihmissuhteisiin ja saavutettuihin tavoitteisiin. Joidenkin potilaiden kohdalla myös yksilöllisen kuntoutuksen osalta tärkeintä on huomata myös ilman välitöntä potilaskontaktia, milloin kuntoutusta ei pysty tai ei ole järkevää jatkaa. Tällöin fysioterapian lopettamisella – tai fysioterapian pois jättämisellä saadaan palliatiivisen hoidon tavoitteiden mukainen vaikutus eli taataan mahdollisimman kivuton ja rauhallinen vointi.

Lähteet:

Suvantola, J. 2014. Kuolemansairaan fysioterapia. Luettu 20.10.2018. Mikkelin ammattikorkeakoulu. Fysioterapian koulutusohjelma. Opinnäytetyö. https://www.theseus.fi/bitstream/handle/10024/78491/suvantola_jaakko.pdf?sequence=1

Suomen palliatiivisen hoidon yhdistys ry. N.D. Mitä on palliatiivinen hoito? Luettu 20.10.2018. https://www.sphy.fi/mita_on_palliatiivinen_hoito/